В настоящей статье мы рассмотрим основные правила работы с пациентами c онкологической патологией, изучим современные представления о том, как должен действовать средний медицинский персонал при общении с умирающим пациентом, и покажем, что принцип правдивости в клинической онкологической практике приобретает все большее значение.
Всемирная организация здравоохранения (далее — ВОЗ) констатирует, что в настоящее время рак является одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности. Ежегодно в Европе умирает 7,3 млн человек, в т.ч. около 1,6 млн — от злокачественных новообразований.
Согласно прогнозам ВОЗ и Международного агентства по исследованию рака к 2025 г. число новых случаев заболевания раком достигнет 20 млн в год, а случаев смерти — 15 млн.
Значительная часть такого увеличения в абсолютном выражении обусловлена старением населения. По прогнозам ВОЗ к 2050 г. число пожилых людей может увеличиться в два раза. Республика Беларусь не стала исключением, и все связанные с онкологической заболеваемостью и смертностью проблемы развитых стран непосредственно касаются населения нашей страны.
В отечественном здравоохранении вопросы организации оказания качественной медицинской помощи пациентам с онкологической патологией (далее — онкопациенты) остаются недостаточно решенными, несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной онкологической помощи, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов.
Серьезной проблемой также является возрастающее число обращений онкопациентов, связанных с недостаточным информированием о поставленном диагнозе, нарушением медицинскими работниками организации (далее — медицинский персонал) принципов медицинской этики и деонтологии, низким качеством беседы с умирающим пациентом и его родственниками.
Как ни в какой другой отрасли медицины, в онкологической практике информирование онкопациентов об имеющихся заболеваниях, выборе правильной тактики лечения, от которой зависит прогноз жизни, приобретает первостепенное значение. В успешном решении данной проблемы ведущая роль принадлежит врачу-онкологу (далее — врач), его личности, профессиональной осведомленности, и среднему медицинскому персоналу, принимающему непосредственное участие в оказании медицинской помощи онкопациенту на последнем этапе его жизни.
Узнав о диагнозе «рак», пациент переживает несколько стадий психологического состояния:
По мере прогрессирования заболевания начинают преобладать:
Это важно
Онкологическое заболевание — мощный стресс для онкопациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего.
Онкопациент оказывается в сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и биохимическим изменениям, которые истощают организм пациента.
Психологическая помощь такому пациенту, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.
Проблема информирования онкопациентов о состоянии их здоровья, диагнозе, прогнозе, различных аспектах лечения была и остается одной из самых трудных этических проблем медицины. Это связано со следующими обстоятельствами:
Это важно
Диагноз онкопациенту сообщает исключительно лечащий врач.
Далеко не все онкопациенты готовы услышать правду не только о прогнозе заболевания, длительности и тяжести лечения, но и о самом диагнозе злокачественного новообразования.
При решении вопроса, каким образом предоставлять онкопациенту информацию об имеющемся у него заболевании, должен учитываться комплекс обстоятельств.
Необходимо помнить, что онкопациент при обращении за медицинской помощью согласно Закону № 2435-XII* имеет право на:
* Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» (по тексту — Закон № 2435-XII)
Это важно
Статьей 46 Закона № 2435-XII установлено, что обязанность сохранять врачебную тайну лежит на врачах, среднем медицинском персонале, фармацевтических работниках, а также на лицах, которым в установленном данным Законом порядке стали известны сведения, составляющие врачебную тайну. За разглашение врачебной тайны ст. 178 Уголовного кодекса Республики Беларусь установлена уголовная ответственность.
Основным механизмом общения с онкопациентом должна стать эмпатия — способность слушать и слышать пациента. Подходящий к онкопациенту медицинский персонал должен быть полностью сосредоточен на восприятии пациента и его проблем. Подсознательная мысль о его обреченности, прогнозирование жизни онкопациента и иные представления должны быть полностью отброшены.
Это важно
Важно убедить пациента, что на трудном пути развития болезни медицинский персонал непременно всегда будет вместе с ним, помогая ему всеми силами и средствами.
Надлежащая эмоциональная поддержка позволяет пациенту надеяться на положительный исход психотравмирующей си-туации.
При общении с онкопациентами нужно не забывать, что для этих пациентов очень важным оказывается телесный контакт:
Чтобы утешить ушедшего в себя, подавленного онкопациента, как-то достучаться до него, используется терапевтическое прикосновение. Иногда это — единственная связь с миром, остающаяся у тяжелобольного пациента. Такой прием может не только сообщать о моральной и личной поддержке, но и физически стимулировать или успокаивать онкопациента.
В отличие от других категорий пациентов, онкопациенты очень ценят доброе отношение, ибо часто им уделяют меньше внимания как безнадежным или «неперспективным».
Психологическая помощь врача и (или) медицинской сестры также должна заключаться в правильной организации эмоциональной поддержки онкопациента с помощью семьи (родственников, близких).
Это важно
При беседе с онкопациентом следует говорить на понятном ему языке, по возможности избегать медицинских терминов, объяснения медицинской сестры не должны быть категоричными, говорить лучше именно о том, что хочет обсудить пациент.
Для решения проблем онкопациента врачи и медицинские сестры разъясняют родственникам или близким, которым онкопациент разрешил предоставлять информацию о состоянии своего здоровья (далее — родственники), все, что они желают знать о болезни, лечении и уходе за пациентом, отмечают упущенные детали, дают информацию о том, какие территориальные службы или организации могут помочь им в уходе за онкопациентом.
В ходе такого общения родственники могут выразить свои опасения о настоящем, ближайшем и отдаленном будущем, обсудить свое собственное здоровье и другие нужды, выразить свое недовольство, огорчения и обиды на других родственников и ухаживающих лиц. Родственники должны сознавать, что эти встречи организуются специально для них и предназначены для решения их проблем.
Если в семье велико напряжение или нет согласия, проводятся семейные встречи, на которых врач в присутствии медицинской сестры и социального работника рассказывает всей семье о болезни онкопациента, проведенных исследованиях, лечении и прогнозе. Каждому присутствующему предлагают выразить свое мнение, включая недовольство ситуацией. Затем врач поясняет, что недовольство и разногласия не только не помогают им самим справиться с ситуацией, но и отягощают последние дни дорогого им человека.
Наконец, родственникам онкопациента предлагают на время отказаться от отстаивания своих принципов, отнестись друг к другу терпимо и определить, кто из членов семьи будет контактировать с врачами и медицинскими сестрами. На каждом этапе такой помощи специалисты должны проявлять заботу о близких онкопациента, уделять им достаточно внимания и времени.
Духовная поддержка ориентирована на личность и начинается с самовосприятия онкопациента. Некоторым людям помогает сознание того, что волнующие их вопросы и сомнения беспокоят многих других. Если близкие разделяют веру онкопациента, то это помогает им лучше ухаживать за умирающим; это служит источником дополнительных сил для пациента, убежденного, что вера поможет остающимся жить.
В случае госпитализации пациента в организацию здравоохранения эмоциональную поддержку ему могут оказывать оптимистично настроенные онкопациенты, завершающие курс лечения (или лечившиеся с ним ранее, но сохранившие дружеские связи), своим примером и добрым словом нейтрализующие часть страхов пациента.
Любое принуждение человека к укреплению или восстановлению здоровья, мотивированное объективными интересами его обладателя или интересами общества и государства, является посягательством на право индивида. Каждый имеет право (свободу) не прибегать к медицинской помощи по факту болезни и не принимать медицинскую помощь при несогласии с ней или против своей воли.
Необходимым условием оказания медицинской помощи онкопациенту согласно ст. 44 Закона № 2435-XII является наличие предварительного информированного добровольного согласия совершеннолетнего пациента, если иное не предусмотрено данной статьей, или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18 данного Закона (далее — уполномоченные лица), ознакомленных с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками.
Согласие на простое медицинское вмешательство дается устно онкопациентом или уполномоченными лицами. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинских документах.
Это важно!
В онкологической практике требуется согласие онкопациента на научные исследования, клинические испытания, медицинские вмешательства.
Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия совершеннолетнего онкопациента или уполномоченных лиц. Если сложное медицинское вмешательство должно быть выполнено срочно (неотложно), а уполномоченные лица отсутствуют или установить их местонахождение невозможно, решение принимается врачебным консилиумом, а при невозможности его проведения — лечащим врачом с оформлением записи в медицинских документах.
Принцип правдивости, означающий свободу ответственного выбора самого онкопациента, приобретает все большее значение в онкологической клинической практике, хотя во многих случаях полную правдивую медицинскую информацию медицинский персонал по-прежнему сообщает не онкопациенту, а его родственникам. В связи с этим необходимо подчеркнуть: недопустимо, чтобы родственники решали за онкопациента вопрос о том, лечиться ему или нет.
Несоблюдение медицинским персоналом установленного законодательством о здравоохранении порядка составления и ведения медицинской документации, в т.ч. информированного добровольного согласия пациента, значительно усложняет их позиции по отстаиванию своих интересов и делает их практически беззащитными перед претензиями онкопациентов.
Обязательными условиями оказания качественной медицинской помощи онкопациентам являются соблюдение принципов и норм медицинской этики и деонтологии, формирование доброжелательной атмосферы при общении с пациентами и их родственниками.
