Иммунизация: что нужно знать

В соответствии с Законом* о здравоохранении организации здравоохранения в пределах своей компетенции, среди прочего, проводят медицинскую профилактику путем обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в т.ч. при проведении профилактических прививок.

* Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» (по тексту — Закон о здравоохранении)

Профилактические прививки проводятся организациями здравоохранения и иными организациями, имеющими специальное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность в части работы и услуги — вакцинацию, а также организациями, имеющими право в соответствии с законодательством Республики  Беларусь осуществлять данный вид деятельности без специального разрешения (лицензии), в помещениях, отвечающих санитарно-эпидемиологическим требованиям, предъявляемым к прививочным кабинетам в зависимости от вида организации здравоохранения (постановление № 114*).

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.12.2013 № 114 «Об утверждении Санитарных норм и правил "Санитарно-эпидемиологические требования к транспортировке, хранению и использованию иммунобиологических лекарственных средств, <...>"» (по тексту — постановление № 114)

Что такое вакцина?

Действующее законодательство, в частности постановление № 20*, определяет понятие «иммунологический лекарственный  препарат» — это лекарственный препарат, предназначенный для формирования активного или пассивного иммунитета, или диагностики наличия иммунитета, или диагностики (выработки) специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества, серия (партия) которого сопровождается сводным протоколом производителя, оформленным в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.03.2010 № 20 «О проведении контроля качества лекарственных средств до поступления в реализацию, а также лекарственных средств, находящихся в обращении на территории Республики Беларусь» (по тексту — постановление № 20)

Вакцины для медицинского применения — это лекарственные средства, содержащие антигенные вещества, способные индуцировать специфический и активный иммунитет у человека против возбудителя инфекции, или токсина, или антигена, вырабатываемого возбудителем. 

Вакцины для медицинского применения могут содержать: 

• инактивированные химическими или физическими способами организмы, сохранившие иммуногенные свойства; 
• невирулентные или специально обработанные для уменьшения их вирулентности живые организмы, сохранившие иммуногенные свойства; 
• антигены, экстрагированные или секретированные из организмов, или же произведенные посредством технологии рекомбинантной ДНК. Антигены могут использоваться в природном виде, могут детоксифицироваться химическими или физическими средствами, могут соединяться, полимеризироваться или объединяться для увеличения их иммуногенности (Государственная фармакопея Республики Беларусь).

Профилактические прививки

Согласно Закону* «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» профилактические прививки проводятся в целях предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, их локализации и ликвидации.

* Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 № 340-З «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Профилактические прививки проводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (утвержден постановлением № 42*), а также по эпидемическим показаниям.

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.05.2018 № 42 «О профилактических прививках» (по тексту — постановление № 42)

Профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок проводятся в определенные сроки жизни человека независимо от эпидемиологической ситуации для создания специфической невосприимчивости организма человека к соответствующим инфекционным заболеваниям.

Министерством здравоохранения определены эпидемические показания для проведения профилактических прививок:

• нахождение в контакте с пациентом, страдающим инфекционным заболеванием (с подозрением на инфекционное заболевание), против которого проводятся профилактические прививки;
• наличие при осуществлении профессиональной деятельности риска инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;
• наличие в условиях неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановки в Республике Беларусь или на территории ее отдельных административно-территориальных единиц, а также на территории других государств риска инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;
• наличие при возможном заносе инфекционных заболеваний на территорию Республики Беларусь риска инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;
• наличие заболеваний (состояний), при которых инфицирование возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, может привести к осложненному течению данных заболеваний (состояний) или летальному исходу.

Национальный календарь профилактических прививок включает 11 инфекций и группы физических лиц, подлежащих профилактическим прививкам, и сроки их проведения. 

Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям включает 18 инфекций и группы физических лиц, подлежащих данным прививкам.

ПАМЯТКА

Проведение профилактических прививок
- Профилактические прививки осуществляются с учетом показаний и противопоказаний к их проведению, в строгом соответствии с инструкцией по медицинскому применению, прилагаемой к иммунобиологическому лекарственному средству.
- Перед проведением профилактической прививки врач-специалист проводит медицинский осмотр лица и фиксирует его результаты в медицинских документах.
- Сведения о профилактических прививках вносятся в медицинскую документацию.
- Медицинский работник организации здравоохранения, проводивший лицу профилактическую прививку, осуществляет наблюдение за ним в течение 30 мин после введения иммунобиологического лекарственного средства.

Согласие и отказ от профилактических прививок

В соответствии со ст. 44 Закона о здравоохранении согласие на иммунизацию (как простое медицинское вмешательство) дается пациентом или в отношении несовершеннолетних одним из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей (далее — законные представители) устно, а медицинским работником делается отметка в медицинской документации пациента.

Справочно
Перед проведением профилактической прививки врач должен разъяснить необходимость вакцинации, а также информировать пациента (родителей или опекунов): об инфекции, против которой проводится профилактическая прививка; о названии вакцины; о наличии противопоказаний, закономерностях и особенностях течения поствакцинального периода.

С учетом п. 4 Приказа № 191 необходимым условием проведения профилактической прививки пациенту является предварительное согласие пациента в возрасте 16 лет и старше, для лиц до 16 лет — родителей или опекунов (на основании ст. 44 Закона о здравоохранении несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство). Согласие на проведение профилактической прививки дается устно, при этом медицинский работник делает соответствующую запись в медицинском документе.

Вместе с тем в соответствии со ст. 45 Закона о здравоохранении пациент или его законный представитель имеет право отказаться от проведения прививки. 

В этом случае медицинским работником в доступной форме разъясняются возможные последствия отказа. Сам отказ оформляется записью в медицинской документации пациента, подписывается медицинским работником и пациентом (законным представителем), которому должны быть разъяснены возможные последствия отказа. В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписи данный факт удостоверяется медицинским работником в медицинских документах пациента.

Организация работы по вакцинации, ведение медицинской документации

Приказом руководителя организации здравоохранения назначаются лица, ответственные за планирование профилактических прививок, их выполнение, транспортировку, хранение, использование и учет ИЛС, а также дублеры на случай их отсутствия на работе. На практике такими лицами довольно часто являются главная, старшая медицинские сестры.

Обоснование на закупку ИЛС предоставляется вместе с заявкой на закупку ИЛС в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь, по форме согласно приложению 4 к Приказу № 191*.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191 «Об утверждении Инструкции по тактике проведения профилактических при-вивок среди населения в Республике Беларусь» (по тексту — Приказ № 191)

От редакции
Обоснование заявки на ИЛС для проведения профилактических прививок можно скачать по ссылке.

Алгоритм действий для медицинской сестры для проведения профилактических прививок установлен Приказом № 191. 

Формы первичной медицинской документации утверждены Приказом № 852*.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.11.2006 № 852 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по иммунопрофилактике» (по тексту — Приказ № 852)

От редакции
Карту профилактических прививок можно скачать по ссылке.
Журнал учета профилактических прививок можно скачать по ссылке.
Журнал учета и использования медицинских иммунобиологических препаратов можно скачать по ссылке.
Журнал регистрации длительных и постоянных противопоказаний к проведению прививок можно скачать по ссылке.
Журнал учета профилактических прививок-1 можно скачать по ссылке.

Комментарий юриста

Перечнем простых медицинских вмешательств, утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2011 № 49 «Об установлении перечня простых медицинских вмешательств», подкожное, внутримышечное, внутривенное введение лекарственных средств (далее — введение ЛС) отнесены к простым видам вмешательств, что определяет устную форму согласия на медицинское вмешательство. Отсюда следует, что мы получаем согласие пациента только на саму манипуляцию (технику) по введению ЛС, но не в связи с целями медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками. При проведении вакцинации происходит искусственная стимуляция иммунитета, т.е. оказывается воздействие на организм человека. Также при введении вакцины могут возникнуть определенные побочные эффекты. Таким образом, полагаем, что рассматривать введение вакцины как простое медицинское вмешательство только на основании критерия технологии выполнения, без учета воздействия на организм вакцины, нельзя признать достаточным и обоснованным. Тем более, что перечень простых медицинских вмешательств не содержит упоминание воздействия на организм человека лекарственного средства, назначенного врачом, и, таким образом, оно будет относиться к сложному медицинскому вмешательству. 

В соответствии с вышесказанным считаем целесообразным и обоснованным оформлять письменное согласие пациента на рассмотренные медицинские вмешательства, руководствуясь критериями опасности каждого отдельного вмешательства для пациента, а также основываясь на высокой степени вероятности развития осложнений, представляющих значимую угрозу для здоровья и жизни пациента, которые могут повлечь снижение качества его жизни, как во время выполнения медицинского вмешательства, так и в ближайшее время после его проведения.

Также обращаем внимание на то, что согласие должно быть обязательно получено предварительно (до начала процедуры). Пациенту (законным представителям) должны быть разъяснены в доступной форме цель вакцинации, название вакцины, производитель.

АЛГОРИТМ

Действия медицинской сестры при проведении профилактических прививок

1. Провести учет численности:
• детей в возрасте до 18 лет в разрезе каждого года рождения — два раза в год (в июне и декабре) (по состоянию на 1 июля и 1 января) с учетом миграции детского населения и регистрации новорожденных, а также вновь прибывших и выбывших детей;
• взрослого населения — один раз в год (в декабре — по состоянию на 1 января).

2. Результаты учета зафиксировать в журнале учета численности населения (приложение 1 к Приказу № 191).

3. План профилактических прививок, основанный на данных численности населения, подлежащего профилактическим прививкам в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и перечнем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, установленных Министерством здравоохранения Республики Беларусь, предоставить в районный (городской) центр гигиены и эпидемиологии согласно приложению 2 к Приказу № 191.

4. Определить дату проведения профилактической прививки пациенту (определяется участковым врачом-педиатром (врачом-терапевтом, врачом общей практики, врачом-неонатологом) в конце каждого месяца) согласно карте профилактических прививок (приложение 1 к Приказу № 852). Данную форму заполняет медицинская сестра.

5. Занести в журнал учета профилактических прививок (приложение 2 к Приказу № 852) информацию в соответствии с имеющимися графами.

От редакции
Журнал учета численности населения по участку можно скачать по ссылке.

ПРАВИЛА

Выполнение внутримышечной инъекции

Внутримышечная инъекция выполняется для введения ЛС в виде водных, масляных растворов и суспензий объемом до 10 мл. Мышечная ткань обладает широкой сетью кровеносных сосудов, что создает условия для быстрого всасывания ЛС.

Внутримышечная инъекция выполняется в определенные места тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и рядом не расположены крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Места введения — верхний наружный квадрант ягодицы, верхняя треть наружной поверхности плеча, средняя треть переднебоковой поверхности бедра.

Материал подготовлен на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.11.2017 № 1355 «Об утверждении Инструкций по выполнению инъекций и внутривенных инфузий»

ПРАВИЛА

Подготовка процедурного кабинета к выполнению инъекций и внутривенных инфузий

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП 

1. Обработать руки в соответствии с нормативными правовыми актами. 

2. Проверить срок годности, целостность упаковок* и наличие в достаточном количестве для работы в течение смены шприцев с иглами, игл и других изделий медицинского назначения (далее — ИМН), лекарственных средств (далее — ЛС), растворов для разведения ЛС, антисептика, химических средств дезинфекции, жидкого мыла. 

3. Надеть маску, очки, перчатки защитные (далее — перчатки). 

ОСНОВНОЙ ЭТАП 

4. Провести дезинфекцию наружных поверхностей столиков манипуляционных, кушетки медицинской, столика для внутривенных инъекций, других ИМН рабочим раствором химического средства дезинфекции. 

5. Поставить на полки стола для проведения дезинфекционных мероприятий контейнеры:

• «Промывание шприцев и других ИМН»; 
• «Дезинфекция шприцев и других ИМН»; 
• «Дезинфекция перевязочного материала, СИЗ»; 
• «Дезинфекция острых ИМН». 

6. Заполнить контейнеры рабочим раствором химического средства дезинфекции. 

7. Указать на бирке (наклейке) каждого контейнера с рабочим раствором химического средства дезинфекции:

• наименование рабочего раствора химического средства дезинфекции; 
• концентрацию; 
• время экспозиции; 
• дату приготовления. 

8. При использовании в организации здравоохранения физического метода дезинфекции поставить на полки стола контейнеры: 

• «Физический метод. Острые ИМН»; 
• «Физический метод» с указанием наименования других ИМН. 

9. Снять перчатки, поместить в контейнер «Дезинфекция перевязочного материала, СИЗ», снять маску, поместить в контейнер «Дезинфекция перевязочного материала, СИЗ» или поместить ИМН в соответствующий контейнер «Физический метод», снять очки. 

10. Сменить сменную одежду. 

11. Обработать руки в соответствии с нормативными правовыми актами. 

12. Подготовить столик манипуляционный: 

12.1. Разместить на верхней полке:

• антисептик; 
• химическое средство экстренной дезинфекции для обеззараживания ампул (флаконов); 
• шприцы с иглами, иглы и другой медицинский инструментарий, необходимый для выполнения инъекций, внутривенных инфузий и других медицинских вмешательств; 
• перевязочный материал; 
• нож ампульный. 

12.2. Разместить на нижней полке: 

• перчатки медицинские стерильные и нестерильные; 
• салфетки для обработки поверхностей; 
• химическое средство экстренной дезинфекции для дезинфекции наружных поверхностей ИМН;
• контейнеры: 

— «Пустые ампулы ЛС»; 

— «Пустые флаконы ЛС»; 

— «Пластмасса»; 

• емкость «Упаковка». 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП 

13. Приступить к выполнению инъекций, внутривенных инфузий и других медицинских вмешательств.

* Для контроля сроков использования ИМН, стерилизация которых осуществляется в организации здравоохранения, упаковки с ними маркируются с указанием следующих данных: дата стерилизации, дата и время вскрытия; ставится подпись лица, осуществившего вскрытие упаковки. На упаковках ИМН индивидуального использования достаточно указания даты стерилизации. Контроль сроков стерильности ИМН заводского производства осуществляется согласно соответствующим указаниям на их упаковке. Использование ИМН с истекшим сроком годности, нарушенной целостностью упаковки, нечеткой маркировкой сроков использования или при отсутствии таковой запрещено.

Материал подготовлен на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.11.2017 № 1355 «Об утверждении Инструкций по выполнению инъекций и внутривенных инфузий»