Организация профилактической работы с несовершеннолетними, потребляющими психоактивные вещества

Действующим законодательством определены функции государственных организаций здравоохранения, выполняемые ими при установлении фактов потребления несовершеннолетними лицами наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, употребление алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива (далее — психоактивные вещества).

Основной нормативный правовой акт, определяющий содержание указанных функций, — постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.06.2018 № 57, которым утверждены инструкции:

• о порядке действий государственных организаций здравоохранения при выявлении несовершеннолетних лиц с установленным фактом употребления наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических либо иных одурманивающих веществ, алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива (далее — Инструкция);
• о порядке организации деятельности кабинета для оказания наркологической помощи несовершеннолетним (далее — Инструкция о кабинете). 

С учетом дополнения, внесенного в Инструкцию постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.03.2020 № 22 «Об изменении постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 июня 2018 г. № 57», медицинская профилактика в отношении несовершеннолетних осуществляется государственными организациями здравоохранения, оказывающими наркологическую помощь, по следующим направлениям:

1. Проведение индивидуальной профилактической работы.

2. Проведение ежеквартальных медицинских профилактических осмотров. 

Проведению работы по указанным направлениям предшествуют:

• установление факта потребления несовершеннолетним психоактивных веществ;
• получение и учет информации о выявлении такого несовершеннолетнего и сведений о нем государственной организацией здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь в амбулаторных условиях (далее — организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь);
• приглашение несовершеннолетнего и его законных представителей для установления необходимости оказания наркологической помощи и проведения мероприятий медицинской профилактики.

Обстоятельства, предшествующие проведению профилактических мероприятий

Обязанности организации здравоохранения, не оказывающей наркологическую помощь

В случае получения государственной организацией здравоохранения, не оказывающей наркологическую помощь, информации о выявлении несовершеннолетнего, в отношении которого установлен факт потребления психоактивных веществ, такая организация обязана направить в организацию здравоохранения, оказывающую наркологическую помощь по месту жительства (месту пребывания) несовершеннолетнего, следующие документы и сведения:

• копии документов, подтверждающих установление факта потребления несовершеннолетним психоактивных веществ, например копии медицинских документов (эпикриза из стационара, карты вызова скорой медицинской помощи), содержащих информацию об употреблении психоактивных веществ несовершеннолетним, информации, полученной из органа внутренних дел, о подтвержденных фактах потребления несовершеннолетним психоактивных веществ;
• имеющиеся сведения о несовершеннолетнем: фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, адрес места жительства (места пребывания), место учебы (работы); 
• сведения о родителях, усыновителях (удочерителях), опекунах, попечителях несовершеннолетнего (далее — законные представители) (ч. 1 п. 3 Инструкции).   

Указанные сведения о несовершеннолетнем и его законных представителях необходимы организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь, для заполнения журнала учета информации о выявлении несовершеннолетних, потребление которыми психоактивных веществ установлено, и для организации профилактической работы. Указанная информация приобщается к медицинским документам несовершеннолетнего (п. 4 Инструкции). 

Срок направления копий документов и сведений — в течение одного рабочего дня.

Инструкцией не установлен порядок исчисления указанного срока. Соответственно, упомянутые документы и сведения необходимо направить в организацию здравоохранения, оказывающую наркологическую помощь, как правило, в этот же день.

Обязанности организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь

Получив указанные копии документов и сведения, организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь:

• передает указанные документы и сведения в кабинет для оказания наркологической помощи несовершеннолетним (далее — кабинет), являющийся структурным подразделением данной организации, деятельностью которого руководит врач — психиатр-нарколог этого кабинета;
• обеспечивает учет полученной информации в журнале, форма которого определена в приложении к Инструкции;

От редакции
Форму журнала учета информации о выявлении несовершеннолетних, потребление которыми психоактивных веществ установлено, можно скачать по ссылке в электронной версии данной статьи на ERZ.BY — Журнал — № 1 (96) 2021 и в разделе портала «Формы документов».

• организует посредством телефонной или иной связи приглашение несовершеннолетнего и его законных представителей для установления необходимости оказания наркологической помощи и проведения мероприятий медицинской профилактики. Срок исполнения — в течение трех рабочих дней после получения соответствующей информации, копий документов и сведений (ч. 2 п. 3, п. 4, 5 Инструкции; п. 2, 3 Инструкции о кабинете). 

Индивидуальная профилактическая работа с несовершеннолетними

Государственные организации здравоохранения осуществляют индивидуальную профилактическую работу (далее — ИПР) с рассматриваемой категорией несовершеннолетних на основании положений Закона Республики Беларусь от 31.05.2003 № 200-З «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» (далее — Закон о профилактике правонарушений несовершеннолетних).

Согласно ч. 2 ст. 18 указанного Закона государственные организации здравоохранения при осуществлении деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в пределах своей компетенции проводят индивидуальную профилактическую работу с несовершеннолетними, в отношении которых установлен факт потребления психоактивных веществ.

Кто в организации здравоохранения проводит ИПР с несовершеннолетними?

В соответствии с п. 6 Инструкции такую работу вправе проводить медицинский или иной работник организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь, либо кабинета этой организации. 

Под медицинскими работниками понимаются врач — психиатр-нарколог и медицинская сестра кабинета, под иным работником — штатный психолог организации. 

Справочно: проведение индивидуальной профилактической работы в отношении несовершеннолетних является одной из функций кабинета (абз. 7 п. 5 Инструкции о кабинете).

Кабинеты создаются в организациях здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь, по решению руководителя организации в соответствии с утвержденным нормативом по численности детского населения. Должности врачей — психиатров-наркологов для оказания амбулаторной наркологической помощи устанавливаются из расчета 0,05 должности на 1000 человек детского населения, но не менее одной должности на район области (город областного подчинения), район города в городах с районным делением. Основание — постановление Министерства здравоохранения от 30.04.2008 № 81 «Об утверждении примерных штатных нормативов медицинского и фармацевтического персонала наркологических диспансеров, отделений и кабинетов» (в ред. постановления от 04.02.2010 № 16). 

Таким образом, кабинеты должны функционировать в каждом учреждении здравоохранения районного масштаба, оказывающем наркологическую помощь (центральная районная больница, центральная районная поликлиника).

Что является основанием для начала проведения ИПР с несовершеннолетним?

Согласно п. 6 Инструкции ИПР с несовершеннолетним проводится на основании документов, определенных в ст. 6 Закона о профилактике правонарушений несовершеннолетних. Перечень таких документов включает в себя:

• заявление несовершеннолетнего об оказании ему помощи, относящейся к компетенции организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь;
• приговор, решение, постановление или определение суда;
• постановление комиссии по делам несовершеннолетних, прокурора, следователя, органа дознания или начальника органа внутренних дел.

В практической деятельности организаций здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь, основанием для проведения ИПР с несовершеннолетним является постановление комиссии по делам несовершеннолетних о необходимости проведения профилактической работы с несовершеннолетним, а также письменная информация из органа внутренних дел о подтвержденных фактах потребления несовершеннолетним психоактивных веществ либо копия акта освидетельствования на наличие у несовершеннолетнего состояния, вызванного потреблением психоактивных веществ. 

Каковы объем и содержание ИПР с несовершеннолетним? 

ИПР с несовершеннолетним включает в себя:

• предоставление несовершеннолетнему, его законным представителям информации по вопросам воздействия психоактивных веществ на организм, негативных медицинских и социальных последствий потребления таких веществ;
• мероприятия в целях снижения вероятности возникновения у несовершеннолетних психических и поведенческих расстройств вследствие потребления психоактивных веществ;
• выявление причин и условий, способствующих потреблению несовершеннолетним указанных веществ;
• информирование несовершеннолетнего и его законных представителей о необходимости ведения здорового образа жизни;
• мотивационное консультирование несовершеннолетних, потребляющих психоактивные вещества с риском развития наркологических расстройств, в целях формирования у них приверженности к ведению здорового образа жизни, отказу от потребления психоактивных веществ без назначения врача, побуждения к лечению и медицинской реабилитации;
• иные профилактические мероприятия, например индивидуальное, групповое или семейное психологическое консультирование, психологическую коррекцию, прослушивание лекций, направленных на профилактику потребления психоактивных веществ, просмотр мотивирующих на отказ от потребления психоактивных веществ видеороликов, фильмов и др. 

Сведения о проведении ИПР должны отражаться в медицинских документах несовершеннолетнего (п. 7 Инструкции), а именно в медицинской карте амбулаторного пациента. 

Каковы сроки проведения ИПР с несовершеннолетними?

Законодательством определены следующие сроки проведения ИПР (абз. 4 ч. 4 ст. 7 Закона о профилактике правонарушений несовершеннолетних):

• по несовершеннолетним, в отношении которых в связи с установлением в соответствии с законодательством потребления психоактивных веществ проводится медицинская профилактика, — в течение одного года; 
• по несовершеннолетним, находящимся под диспансерным наблюдением, — в течение трех лет.

Следует отметить, что ИПР целесообразно проводить в течение всего времени наблюдения несовершеннолетнего врачами-специалистами в области оказания психиатрической помощи.

Сроки наблюдения несовершеннолетних в рамках ежеквартальных профилактических медицинских осмотров определены в п. 11 Инструкции. 

Сроки наблюдения несовершеннолетних при установлении диагноза синдрома зависимости от психоактивных веществ определены Инструкцией о порядке осуществления диспансерного наблюдения (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2017 № 95 (далее — Инструкция о диспансерном наблюдении)).

В каких случаях и порядке ИПР с несовершеннолетним прекращается? 

Согласно п. 9 Инструкции прекращение ИПР с несовершеннолетними осуществляется в соответствии со ст. 7 Закона о профилактике правонарушений несовершеннолетних.  

Исходя из положений ч. 2 и 5 ст. 7 названного Закона, ИПР в отношении несовершеннолетних прекращается по решению руководителя организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь, при наличии одного из следующих оснований:

• истечение сроков проведения ИПР, указанных в абз. 4 ч. 4 ст. 7 указанного Закона;
• достижение лицом, в отношении которого проводится ИПР, возраста 18 лет (т.е. совершеннолетия);

Справочно: в данном случае при сохранении диагноза наркологического расстройства и необходимости продолжения диспансерного наблюдения пациентов, достигших 18-летнего возраста, профилактическая работа врача — психиатра-нарколога с пациентом продолжается в организациях здравоохранения (кабинетах организаций здравоохранения), оказывающих помощь взрослому населению, в рамках осуществления диспансерного наблюдения. Передача сведений о необходимости продолжения диспансерного наблюдения за пациентом, достигшим 18-летнего возраста, осуществляется в соответствии с п. 23 Инструкции о диспансерном наблюдении.

• избрание в отношении несовершеннолетнего меры пресечения в виде заключения под стражу, осуждение к наказанию в виде ареста или лишения свободы;
• смерть несовершеннолетнего, объявление его умершим либо признание безвестно отсутствующим.

По какому критерию оценивается эффективность проведения ИПР с несовершеннолетним? 

ИПР с несовершеннолетним считается эффективной при отсутствии за период медицинского наблюдения несовершеннолетнего подтвержденных фактов потребления им психоактивных веществ (п. 10 Инструкции).  

Проведение ежеквартальных медицинских профилактических осмотров

С внесением изменений в ч. 4 ст. 32 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» (далее — Закон о психиатрической помощи), вступивших в силу с 24.05.2020, в деятельность организаций здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь, введено такое мероприятие, как ежеквартальные медицинские профилактические осмотры (далее — ежеквартальные осмотры). Подробнее порядок проведения таких осмотров урегулирован соответствующей Инструкцией, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.05.2020 № 57 «О порядке осуществления ежеквартальных медицинских профилактических осмотров» (далее — Инструкция о ежеквартальных осмотрах).

Особенности проведения ежеквартальных осмотров в отношении несовершеннолетних определены в рассматриваемой Инструкции, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.06.2018 № 57, которая, как мы упоминали, была дополнена п. 11, определяющим эти особенности.

Какие категории несовершеннолетних подлежат ежеквартальным осмотрам?

Ежеквартальным осмотрам подлежат несовершеннолетние, у которых врачом-специалистом установлено потребление без назначения врача наркотических средств, психотропных веществ, потребление их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее — наркотические средства) при установлении диагноза употребления наркотических средств с вредными последствиями (F11.1–F16.1, F18.1, F19.1 по МКБ-10) (ч. 1, 2 п. 11 Инструкции).

Каковы основания для проведения ежеквартальных осмотров несовершеннолетних?

Основанием для проведения осмотров несовершеннолетнего является установление врачом — психиатром-наркологом диагноза употребления наркотических средств с вредными последствиями (F11.1–F16.1, F18.1, F19.1 по МКБ-10). Признаками употребления наркотических средств с вредными последствиями являются соматические поражения (травмы или самоповреждения в состоянии опьянения, отравления наркотическими средствами) и (или) психические нарушения (депрессивное настроение, нервозность, бессонница, ухудшение памяти или сосредоточения внимания либо иные) вследствие употребления наркотических средств.

Таким образом, при неподтверждении указанных диагнозов ежеквартальные осмотры несовершеннолетних не проводятся. В таких случаях при наличии оснований с несовершеннолетними проводится ИПР.

Справочно: в статье «Памятка по проведению профилактических осмотров пациентов наркологического профиля» (№ 11 (95) 2020) мы упоминали о том, что из новой редакции ч. 4 ст. 32 Закона о психиатрической помощи следует, что пациенты с установленным диагнозом «Употребление алкоголя с вредными последствиями» (F 10.1 МКБ-10) не подлежат обязательным профилактическим осмотрам, что нашло отражение в п. 11 Инструкции.

Каковы объем и содержание мероприятий, реализуемых в рамках ежеквартальных осмотров несовершеннолетних? 

Следует отметить, что по своему объему и содержанию мероприятия, определенные в п. 7 Инструкции о ежеквартальных осмотрах, и профилактические мероприятия в рамках проведениия ИПР практически идентичны.

При этом проведение ежеквартальных осмотров осуществляют врачи-специалисты в области охраны психического здоровья (п. 5 Инструкции о ежеквартальных медицинских профилактических осмотрах). Следовательно, профилактические мероприятия при проведении ежеквартальных осмотров реализует именно врач — психиатр-нарколог. 

Какова периодичность и продолжительность проведения ежеквартальных осмотров несовершеннолетних?

Периодичность. Ежеквартальные осмотры несовершеннолетнего должны проводиться не реже одного раза в три месяца, что следует из названия таких осмотров и согласуется с п. 8 Инструкции о ежеквартальных осмотрах.  

Продолжительность. Продолжительность ежеквартальных осмотров для несовершеннолетних определена п. 11 Инструкции.

Согласно ч. 3 п. 11 Инструкции ежеквартальные осмотры несовершеннолетних прекращаются по истечении одного года при выполнении рекомендаций врача-специалиста и отсутствии сведений об употреблении несовершеннолетним наркотических средств. 

Однако, в случае получения информации о повторном выявлении у несовершеннолетнего, подлежащего ежеквартальному осмотру, признаков, свидетельствующих о наличии состояния, вызванного употреблением наркотических средств, срок проведения осмотров продлевается на один год с момента получения указанной информации (ч. 4 п. 11 Инструкции).  

Таким образом, продолжительность ежеквартальных осмотров несовершеннолетних по общему правилу составляет не менее одного года.

Что делать в случае уклонения несовершеннолетнего от ежеквартального осмотра?

В случае уклонения несовершеннолетнего от осмотра организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь, направляет письменную информацию в инспекцию по делам несовершеннолетних по месту жительства (месту пребывания) несовершеннолетнего для проведения совместной разъяснительной работы с несовершеннолетним и его законными представителями о необходимости посещения данной организации здравоохранения (ч. 5 п. 11 Инструкции).

В каких случаях и порядке проведение ежеквартальных осмотров несовершеннолетних прекращается?

Инструкция определяет только одно основание прекращения проведения ежеквартальных осмотров несовершеннолетних, упомянутое выше: по истечении одного года при условии выполнения рекомендаций врача-специалиста и отсутствии сведений об употреблении несовершеннолетним наркотических средств.

Полный перечень оснований и порядок прекращения проведения ежеквартальных осмотров несовершеннолетних Инструкцией не регламентирован.

Полагаем целесообразным использовать в качестве иных оснований прекращения проведения ежеквартальных осмотров несовершеннолетних основания прекращения ИПР с несовершеннолетними основания, изложенные в ч. 2 и 5 ст. 7 Закона о профилактике правонарушений несовершеннолетних:

• достижение лицом, в отношении которого проводится ИПР, возраста 18 лет;

Справочно: в случае достижения несовершеннолетним совершеннолетия ежеквартальные осмотры данного лица могут быть продолжены на основании Инструкции о ежеквартальных осмотрах, но уже как совершеннолетнего лица. Однако в настоящее время законодательно не регламентированы условия их продолжения и порядок действий врача — психиатра-нарколога кабинета в таком случае.

• избрание в отношении несовершеннолетнего меры пресечения в виде заключения под стражу, осуждение к наказанию в виде ареста или лишения свободы;
• смерть несовершеннолетнего, объявление его умершим либо признание безвестно отсутствующим.

В целом полагаем необходимым дополнить Инструкцию перечнем иных оснований прекращения ежеквартальных осмотров несовершеннолетних и порядком действий врача — психиатра-нарколога при необходимости их продолжения в случае достижения лицом 18-летнего возраста, поскольку особый статус несовершеннолетних и возможность неоднозначного толкования норм законодательства могут вызвать затруднения при применении последнего на практике.