В РФ разработаны и внедрены в практику методические рекомендации*, необходимые для организации и проведения селективной дезинфекции биологическим методом с использованием бактериофагов как средства профилактики инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи.
* Методические рекомендации МР 3.5.1.0101-15 «Биологический метод дезинфекции с использованием бактериофагов» разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утверждены 27.05.2015 (по тексту — методические рекомендации)
Данный метод дезинфекции также регламентирован и в новых СанПин* 3.3686-21, которые вступят в силу с 01.09.2021.
* Постановление Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"» (по тексту — СанПин 3.3686-21)
Когда используется метод и в чем его суть
Дезинфекция биологическим методом с использованием бактериофагов наиболее целесообразна в эпидемиологически значимых специализированных отделениях медицинских организаций (отделения интенсивной терапии и реанимации, ожоговые), применение химических дезинфицирующих средств в которых нередко ограничено невозможностью регулярного освобождения помещений от больных, насыщенностью этих отделений большим количеством сложных медицинских аппаратов и систем слежения за жизненно важными функциями организма пациентов.
Важно!
Основное свойство бактериофагов — строгая специфичность, т.к. каждая разновидность фага способна взаимодействовать с определенным видом бактерий.
Бактериофаги являются вирусами бактерий. По типу взаимодействия с бактериальной клеткой фаги классифицируются на вирулентные (вызывающие гибель бактерии) и умеренные (инфицируют бактериальную клетку, встраиваются в генетический аппарат бактерии и репродуцируются в процессе деления клетки). Для дезинфекции биологическим методом используют только вирулентные фаги.
Справочно: Для дезинфекции используются только жидкие препараты лечебно-профилактических бактериофагов, зарегистрированные на территории Российской Федерации.
Требования к бактериофагам
Бактериофаги могут широко применяться в присутствии людей, в т.ч. недоношенных детей и беременных. Бактериофаги устойчивы во внешней среде, совместимы со многими химическими дезинфицирующими средствами.
Применяют препараты лечебно-профилактических бактериофагов (далее — ЛПБ), которые содержат комплексы поликлональных вирулентных (строго литических) бактериальных вирусов, вызывающих гибель гомологичных видов бактерий за счет внутриклеточного размножения и разрушения бактериальной клетки, сопровождающихся выходом зрелых фаговых частиц, способных к заражению новых бактериальных клеток.
ЛПБ — это стерильные очищенные фильтраты фаголизатов соответствующих видов бактерий, которые освобождены от продуктов жизнедеятельности бактерий, эндо- и экзотоксинов, продуктов фаголизиса бактериальных клеток, белковых и антигенных комплексов питательных сред, не обладают токсическим действием и не вызывают аллергизации. На литическую активность бактериофагов не влияет наличие резистентности бактерий к антибиотикам и химическим дезинфицирующим средствам.
Какими бывают бактериофаги?
ЛПБ по своему составу подразделяются на монокомпонентные бактериофаги (препараты, содержащие вирулентные фаги бактерий одного рода или вида), и комбинированные бактериофаги (препараты, содержащие несколько видов монокомпонентных бактериофагов) (см. таблицу).
Таблица
Наименование лечебно-профилактических бактериофагов и их специфическая направленность
Наименование препарата
| Специфическая направленность
|
|---|
Монопрепараты |
Бактериофаг стафилококковый | Staphylococcus (S. aureus) |
Бактериофаг стрептококковый | Streptococcus |
Бактериофаг псевдомонас аеругиноза (сине-гнойный) | Pseudomonas aeruginosa |
Бактериофаг коли | Энтеропатогенные Escherichia coli |
Бактериофаг протейный | Proteus mirabilis и P. vulgaris |
Бактериофаг дизентерийный поливалентный | Shigella flexneri 1, 2, 3,4, 6 сероваров; S. sonnei |
Бактериофаг брюшнотифозный | Salmonella typhi |
Бактериофаг сальмонеллезный групп ABCDE | Salmonella typhimurium; S. paratyphi A, S. paratyphi B, S. heidelberg, S. newport, S\ choleraesuis, S. oranienburg, S. infantis, S. dub tin, S. enteritidis, S. anatum, S. newlands |
Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный | Klebsiella pneumoniae |
Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный | Klebsiella pneumoniae, K. ozaenae, К rhinoscleromatis |
Комбинированные препараты |
Бактериофаг колипротейный | Энтеропатогенные Escherichia coli, Proteus mirabilis и P. vulgaris |
Пиобактериофаг поливалентный очищенный | Staphylococcus, Streptococcus, Proteus mirabilis, P. vulgaris, энтеропатогенные E. coli, Pseudomonas aeruginosa, K. pneumoniae |
Секстафаг® (пиобактериофаг поливалентный) | Staphylococcus, Streptococcus, Proteus vulgaris, P. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, энтеропатогенные E. coli |
Пиобактериофаг комплексный | Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus sp.,
Proteus mirabilis, P. vulgaris, энтеропатогеные E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, К oxytoca |
Интести-бактериофаг | Shigella flexneri 1, 2, 3, 4, 6 cepoeapoe, S. sonnei, Salmonella typhimurium, S. paratyphi A, S. paratyphi B, S. heidelberg, S. newport, S. choleraesuis, S. oranienburg, S. infantis, S. dublin S. enteritidis, S. anatum, S. newlands, Proteus mirabilis и P. vulgaris, энтеропатогенные E. coli, Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa |
Организация проведения дезинфекции бактериофагами
Дезинфекция биологическим методом с использованием бактериофагов проводится медицинским персоналом медицинской организации собственными силами.
Решение о необходимости проведения данного вида дезинфекции принимает заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог) медицинской организации.
Перед проведением дезинфекции в организации здравоохранения необходимо осуществлять микробиологический мониторинг, включающий динамическую оценку циркулирующих в ней микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам.
Показания к проведению дезинфекции биологическим методом с использованием бактериофагов:
- регистрация эпидемиологического неблагополучия в медицинской организации, связанного с возникновением бактериальных инфекций;
- высокий риск появления и распространения инфекции, оцениваемый по данным эпидемиологического анализа и микробиологического мониторинга;
- наличие признаков формирования госпитального штамма (клона);
- выявление штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам и химическим дезинфицирующим средствам.
Методика проведения дезинфекции с использованием бактериофагов
Препарат наносится на объекты и поверхности в помещениях. Используемый жидкий бактериофаг в заводской упаковке должен быть прозрачным и не содержать осадка. Вскрытие флакона с бактериофагом осуществляется с соблюдением правил асептики. Перед использованием флакон встряхивают.
На заметку.
Вскрытый флакон должен быть использован в течение 2 ч.
Доза препарата при проведении дезинфекции составляет 1–2 мл/м2. Для достижения наибольшего эффекта бактериофаг наносится на объекты внешней среды методом распыления, для чего целесообразно использовать беспропеллентные аэрозольные упаковки однократного применения. Для снижения мешающего эффекта вспенивания препарата допускается его разведение физиологическим раствором в соотношении 1:1.
Бактериофаги наносятся на возможные места скопления возбудителей: рабочие и манипуляционные столы, поверхности шкафов с лекарственными препаратами, стойки для инфузионных систем, аппаратуру, стены, прикроватные тумбочки, столы и стулья в палатах, раковины, поручни кроватей, ручки дверей и т.д.
Важно
С целью элиминации возбудителя из наркозно-дыхательной аппаратуры бактериофаг вносится в увлажнитель.
Дезинфекция проводится в любое время суток, желательно за 3–4 ч до выполнения текущей (заключительной) дезинфекции химическими дезинфицирующими средствами или же через аналогичный период времени после ее осуществления.
Контроль качества дезинфекции осуществляется путем проведения микробиологических исследований смывов с обработанных поверхностей через 6–8 ч после проведения дезинфекции (см. алгоритм).
АЛГОРИТМ
Определение бактериофагов на объектах внешней среды
в медицинских организациях
- Применение бактериофага в медицинских организациях контролируется обнаружением его в смывах с объектов внешней среды в отделениях, где применяли препарат.
- Смывы забирают стандартным способом, тампоны помещают в пробирки с простым питательным бульоном.
- В пробирки со смывами добавляют по 2 капли взвеси 18-часовой чистой культуры свежевыделенных бактерий, чувствительных к бактериофагу. Чувствительность предварительно может быть определена качественным методом. Пробирки со смывами инкубируют при +37 °С в течение 18 ч.
- После инкубации пробирки прогревают на водяной бане при температуре от +56 до +60 °С в течение 30 мин для уничтожения посторонней микрофлоры. Для избавления от посторонней микрофлоры можно использовать также метод фильтрации содержимого инкубированных пробирок через бактериальные фильтры.
- На чашки Петри с простым питательным агаром сплошным газоном засевают 18-часовую чистую культуру. Используется та же культура, на которой производилось подращивание фага.
- Поверхность чашки делится на квадраты размером 3–4 см, в каждый из которых отградуированной на 5 мм петлей вносится по 1 капле прогретого содержимого пробирки (или фильтрата, если использовались бактериальные фильтры). Количество исследуемых смывов определяется количеством квадратов. Через 15–20 мин чашки помещают в термостат при +37 °С на 18 ч.
- Результат исследования считается положительным, если на месте нанесения капли прогретого содержимого пробирок (или фильтрата) обнаруживается негативное (прозрачное) пятно лизиса бактерий. Размеры, форма и морфология его могут быть различными.
- Результат дезинфекции считается успешным, если бактериофаг обнаруживается не менее чем в 75 % исследуемых смывов.
Схемы использования бактериофагов
В соответствии с эпидемиологической ситуацией в медицинской организации и прогнозом ее развития используются две схемы дезинфекции с использованием бактериофагов:
- интермиттирующая;
- однократная.
Интермиттирующая схема используется как мера профилактики возникновения и распространения инфекционных болезней в медицинской организации при высоком риске заноса (распространения) известного возбудителя инфекционной болезни.
Справочно: интермиттирующую схему используют в отделениях реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии, ожоговом и других отделениях с высоким эпидемиологическим риском.
Данная схема предполагает регулярное, через каждые три дня, проведение дезинфекции с использованием бактериофагов, соответствующим известному возбудителю инфекционной болезни.
Обработка проводится в течение времени, равному трем инкубационным периодам инфекционного заболевания, в отношении которого осуществляется профилактика (в среднем до трех недель).
Однократная схема дезинфекции используется при интенсивном обсеменении больничной среды полирезистентным возбудителем или госпитальным штаммом (клоном), а также при заключительной дезинфекции после выведения больного инфекционным заболеванием из очага в медицинской организации.
При возникновении очага инфекционной болезни применяется как интермиттирующая, так и однократная схемы.
Не рекомендуется непрерывное длительное (более трех инкубационных периодов) использование бактериофага из-за риска формирования резистентных к фагу микроорганизмов. При отсутствии возбудителя бактериофаг элиминируется из больничной среды в течение трех суток.
Справочно: Признаки формирования госпитального штамма (клона): резистентность к антибиотикам, устойчивость к химическим дезинфектантам, нарастание в структуре микрофлоры, существующей в медицинской организации, доли какого-либо генотипического или фенотипического вида патогенных бактерий с увеличением его циркуляции среди пациентов.
Резюме
Применение бактериофагов как средства биологической дезинфекции является, несомненно, эффективным способом управления эпидемическим процессом при различных инфекциях. Данный метод обладает высокой противоэпидемической эффективностью в условиях вспышек внутрибольничных инфекций. Ряд свойств, которыми обладают бактериофаги, в частности высокая специфичность в отношении конкретных возбудителей инфекций, дает им преимущество перед другими антибактериальными средствами.
