Применение протоколов зубным фельдшером: есть обязанность, но нет упоминания

Зубные фельдшеры выполняют широкий спектр стоматологических манипуляций: терапевтическое и профилактическое лечение, простые экстракции зубов, пломбирование, профессиональную гигиену полости рта. Квалификационные требования к данной должности установлены выпуском 37 Единого квалификационного справочника должностей служащих (утв. постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 24.10.2024 № 86).

Оказание медицинской помощи в Республике Беларусь регулируется клиническими протоколами. Все действия фельдшера должны соответствовать требованиям клинических протоколов. Однако сами протоколы (за небольшим исключением) не содержат указаний на должность специалиста, который может (должен) проводить стоматологические процедуры (манипуляции).

Судебная практика и проверки показывают, что действия зубных фельдшеров становятся потенциальным источником юридических рисков. А что же делать руководителю? Как решается этот вопрос в организациях? Как сделать так, чтобы действия зубных фельдшеров укладывались в рамки клинических протоколов, и тем самым минимизировать юридические и профессиональные риски для организации?

Р. Г., заместитель главного врача (г. Минск):

— Формально клинические протоколы устанавливают требования к медицинской помощи, в них не упоминаются должности специалистов, которые должны эту медицинскую помощь оказывать. Поэтому, если фельдшер оказывает терапевтическую стоматологическую помощь, он обязан действовать по протоколу в рамках своей компетенции.

Проблема возникает, когда фельдшер выполняет манипуляции, которые выходят за пределы его должностной инструкции. Тогда его действия могут быть признаны не соответствующими стандартам оказания медицинской помощи, и ответственность падет на организацию. Мы на локальном уровне (внутренними инструкциями) закрепили, какие конкретные разделы протоколов применимы к фельдшерам, чтобы юридически защитить персонал и пациентов.

В. С., главный врач (Гомельская область):

— Проблема действительно существует: протоколы — это стандарт «как делать», а ЕКСД — «кому делать». В протоколах субъектом указан «врач», но в Гомельской ­области 46 % стоматологической помощи в госсекторе оказывают именно зубные фельдшеры. Чтобы не допустить юридического вакуума, мы используем механизм локального нормотворчества. Издаем приказ «О применении клинических протоколов», который связывает технологию лечения с должностью. Мы прописываем: «Разрешить зубному фельдшеру выполнение манипуляций, предусмотренных клиническим протоколом, в объеме квалификационных характеристик». Это позволяет нам на законных основаниях использовать их универсальность при неукомплектованности штата.

О. С., главный врач городской поликлиники (Витебская область):

— Проблема особенно актуальна для бюджетных учреждений, ведь у нас настоящий дефицит кадров. Почему суды не учитывают факт неукомплектованности специалистами? А как нам на должном уровне оказывать стоматологическую помощь населению? Вот и получается, что на фельдшера поступает жалоба, хотя он действовал в соответствии со своей должностной инструкцией. При этом пациент ссылается на клинический протокол, за рамки которого, вероятно, фельдшер и вышел, но это покажет суд. А фельдшер точно действовал в интересах пациента. Тут уже потребительским экстремизмом попахивает.

А. К., руководитель стоматологического центра (Гомельская область):

— Формально фельдшер не может использовать протокол, но он обязан соблюдать государственный стандарт. Мы решаем это через должностные инструкции. В них мы закрепили пункт: «Соблюдение алгоритмов диагностики и лечения, утвержденных Министерством здравоохранения, в части манипуляций, входящих в компетенцию зубного фельдшера». При получении лицензии в 2025 г. мы подтвердили, что наши фельдшеры — это полноценные участники лицензируемого процесса. Такой подход снимает риски признания их работы незаконной медицинской деятельностью.

С. И., главный врач поликлиники (Гродненская область):

— Актуальность вопроса растет с увеличением числа судебных экспертиз и проверок. На практике мы видим два риска: фельдшер действует вне своей компетенции — юридическая ответственность ложится на организацию; фельдшер отказывается следовать протоколу, ссылаясь на отсутствие упоминания его должности в документе, — формальный пробел, который можно использовать против клиники.    

От редакции

Во избежание спорных ситуаций:

1) в должностной инструкции четко зафиксируйте права и обязанности фельдшера;

2) разработайте внутренний регламент применения клинического протокола фельдшером;

3) организуйте обучение медицинского персонала на предмет соблюдения клинических протоколов и внутренних регламентов и назначьте ответственных лиц.