Медицинская документация среднего медицинского персонала: организуем правильное ведение

Сегодня медицинская сестра, помощник врача — это профессионалы своего дела, имеющие среднее специальное или высшее медицинское образование, квалификационную категорию, а нередко и диплом о высшем гуманитарном, экономическом образовании, с высокой мотивацией к работе. Это специалисты, обладающие и проявляющие в работе здравый смысл, аккуратность, твердый характер, гибкость, сочувствие к людям, физическую выносливость, психологическую устойчивость, общительность, доброжелательность и терпеливость.

Качество медицинской помощи, оказываемой средним медицинским персоналом, во многом зависит от эффективного решения следующих задач:

• совершенствования качества подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов сестринского дела;
• совершенствования модели взаимодействия врач — помощник врача (медицинская сестра) — пациент — партнеры;
• внедрения новых сестринских технологий и формирования благоприятной среды для работы среднего медицинского персонала.

Медицина сегодня — это использование современных технологий при оказании медицинской помощи, включая сестринское дело, развитие и использование электронных носителей, в т.ч. при:

• внесении в электронные базы данных медицинских сведений о пациенте;
• фиксировании результатов анализов и других исследований; 
• оформлении паспорта участка в электронном виде, кардиологического паспорта;
• выписке электронных рецептов врача с использованием штрихкодирования и др.

Для того чтобы эффективно выполнять свои профессиональные обязанности, медицинской сестре, помощнику врача необходимо владеть этими технологиями и успешно их применять на практике.

Основные документы, регламентирующие работу на участке

Объем должностных обязанностей медицинской сестры общей практики, помощника врача по амбулаторно-поликлинической помощи, ведущих самостоятельный прием на участке в амбулаторно-поликлинической организации, обширен. 

При самостоятельном приеме пациентов медицинская сестра (помощник врача):

1. проводит беседу с пациентом с целью сбора анамнеза, идентификации факторов риска и короткого консультирования по ним;
2. проводит антропометрию, измерение артериального давления;
3. помогает в оформлении бланков рецептов врача на лекарственные средства для постоянного приема под контролем врача общей практики;
4. осуществляет работу со шкалами риска; 
5. проводит регистрацию электрокардиограммы, спирометрию, осмотр стоп и полости рта пациента;
6. выдает направления на диагностические обследования (по назначению врача общей практики, помощника врача) и предоставляет пациентам информацию о подготовке к ним; 
7. оформляет направления на консультации к врачам-специалистам и выдает талоны на прием к ним;
8. вызывает пациентов на очередной осмотр, а также осуществляет иные функции в пределах компетенции.

В своей деятельности медицинская сестра общей практики (помощник врача по амбулаторно-поликлинической помощи) руководствуется требованиями нормативных правовых актов в области здравоохранения и иных актов, специально регулирующих вопросы осуществления сестринского дела на участке, в т.ч.:

1. Закона о здравоохранении*;

* Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» (по тексту — Закон о здравоохранении)

2. Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии*;

* Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 № 340-З «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (по тексту — Закон о санитарно-эпидемиологическом благополучии)

3. постановлений об оказании доврачебной¹, паллиативной помощи² и проведении диспансеризации³;

¹ Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2014 № 91 «Об утверждении Инструкции об объеме и порядке оказания медицинской помощи пациентам медицинскими работниками, имеющими среднее специальное медицинское образование» (по тексту — постановление об оказании доврачебной помощи)
² Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.09.2022 № 96 «Об утверждении клинического протокола» (по тексту — постановление об оказании паллиативной помощи)
³ Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2016 № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации» (по текст постановление о проведении диспансеризации)

4. приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 710¹, № 75² и др.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях» (по тексту — приказ № 710)
² Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.03.2004 № 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения» (по тексту — приказ № 75)

Отдельные формы медицинской документации

Приказ № 710 определяет форму и порядок ведения медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у-07). Эта карта:

• является основным первичным медицинским документом больного пациента, лечащегося амбулаторно или на дому;
• заполняется на всех пациентов при первичном обращении за медицинской помощью в организацию здравоохранения. 

На каждого пациента в поликлинике ведется одна медицинская карта независимо от того, получает он медицинскую помощь у одного или нескольких врачей-специалистов. В форме 025/у-07 предусмотрены листы для учета:

• переводного эпикриза из медицинской карты;
• рентгенологических исследований;
• диагностических инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ, ЭХО-КС, ФЭГДС и др.);
• заключительных (уточненных) диагнозов;
• выписки льготных лекарственных средств;
• назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие;
• временной нетрудоспособности;
• сведений о госпитализации (в т.ч. в дневные стационары);
• профилактических прививок;
• добровольного согласия на медицинское вмешательство;
• осмотров врачами-специалистами (первичный, повторный);
• этапных эпикризов на врачебно-консультационную комиссию;
• диагностических (лабораторных) исследований.

Схема

Ведение медицинской документации при проведении самостоятельного приема пациентов работниками со средним медицинским образованием

Помимо медицинской карты медицинская сестра общей практики (помощник врача по амбулаторно-поликлинической помощи) ведет медицинскую документацию в соответствии с приказом № 75, в т.ч.:

• журнал учета санитарно-просветительной работы (форма 038/у);
• журнал учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры, акушерки (форма 116/у) и др.

Кроме того, ведутся различного рода тетради, которые в дальнейшем используются для проверки работы среднего медицинского персонала, а также могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных пациентов на дому. 

Особенности ведения медицинской документации в г. Минске

Наряду с вышеуказанными актами работу среднего медицинского персонала, осуществляющего самостоятельный прием, в амбулаторно-поликлинических организациях г. Минска регламентируют приказы № 231¹, № 625², № 458³, № 343⁴ и др. 

¹ Приказ комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 15.04.2021 № 231 «О дальнейшем совершенствовании патронажной работы средним медицинским персоналом» (по тексту — приказ № 231)
² Приказ комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 26.09.2017 № 625 «Об утверждении примерной формы паспорта участка в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения г. Минска» (по тексту — приказ № 625)
³ Приказ комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 25.06.2018 № 458 «Об организации работы по выявлению и диспансерному динамическому наблюдению лиц с высоким кардиоваскулярным риском» (по тексту — приказ № 458)
⁴ Приказ комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 27.05.2019 № 343 «Об организации самостоятельного приема работниками со средним медицинским образованием» (по тексту — приказ № 343)

Приказом № 625 во исполнение п. 9.1 решения коллегии № 6*:

• утверждена примерная форма паспорта участка;
• определена кратность проведения (не реже одного раза в месяц) социального патронажа врачом-терапевтом участковым и медицинской сестрой участковой лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными.

* Решение коллегии комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 28.04.2017 № 6 «Об организации диспансерного наблюдения за пациентами в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Минска» (по тексту — решение коллегии № 6)

Приведем примерное содержание паспорта участка.

Раздел 1 «Общая характеристика участка»  

1. Карта участка

2. Информация по территории участка

3. Таблица переписи населения по участку

Раздел 2 «Контингенты обслуживаемого населения»

4. Количество лиц, имеющих группу инвалидности, по участку (таблица)

5. Инвалиды 1-й группы (списки)

6. Инвалиды 2-й группы (списки)

7. Инвалиды 3-й группы (списки)

8. Ветераны Великой Отечественной войны, лица, пострадавшие от последствий войн (таблица, списочный состав)

9. Отдельные категории граждан (таблица):

9.1. одинокие граждане (списки);

9.2. лица, прибывшие из учреждений уголовно-исправительной системы и ЛТП (списки);

9.3. часто и длительно болеющие пациенты (списки); 

9.4. лица, пострадавшие от аварии на ЧАЭС (списки);

9.5. обязанные лица (списки);

9.6. родители детей, находящихся в социально опасном положении (списки);

9.7. длительно не работающие (списки);

9.8. прикрепленные лица (списки);

9.9. мигранты (списки);

9.10. пациенты, перенесшие туберкулез, пациенты, находящиеся на контролируемом лечении (списки);

9.11. нетранспортабельные (списки);

9.12. недееспособные граждане (списки);

9.13. ограниченно дееспособные граждане (списки)

10. Студенты (списки)

11. Лица, страдающие заболеваниями, включенными в перечень № 1650* (таблица контингентов по нозологиям, списки)

* Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 30.11.2007 № 1650 «О вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами» (по тексту — перечень № 1650)

Раздел 3 «Диспансеризация населения участка»

12. Итоги диспансеризации по терапевтическому участку в разрезе групп Д1, Д2, Д3

13. Списки лиц диспансерных групп Д1 и Д2 на начало года с датой последнего осмотра

14. Списки лиц, 2 года и более не посещавших поликлинику

15. Структура диспансерной группы у врача-терапевта (таблица), списки в разрезе нозологий с памяткой о плане наблюдения

16. Списки лиц, состоящих на диспансерном учете у врачей-специалистов поликлиники и других учреждений здравоохранения города

17. Кардиологический паспорт участка по группам пациентов с БСК, нуждающихся в постоянном наблюдении (индивидуальный план наблюдения обязателен)

18. Списки лиц, подлежащих высокотехнологическим вмешательствам

19. Списки пациентов с предопухолевыми заболеваниями (с планом обследований)

20. Списки пациентов с онкологическими заболеваниями 3-й клинической группы

21. Списки пациентов с онкологическими заболеваниями 4-й клинической группы с отметкой об опеке хосписа

22. Списки пациентов с неблагоприятным прогнозом исхода заболевания (ежемесячные)

23. Оперативная информация по смертности (еженедельно, ежемесячно)

Осуществление средним медицинским персоналом патронажной работы регламентируется приказом № 231.

Пациенты патронажной группы — это пациенты старше 18 лет, имеющие ограничение (отсутствие) способности к самостоятельному передвижению и (или) обслуживанию, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, которым оказывается первичная медицинская помощь на дому. 

Важно
При проведении патронажа пациентов согласно письму Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.03.2018 № 3-1-14/730 «О повышении контроля» необходимо обращать внимание на наличие и количество лекарственного средства «Клозапин» и других лекарственных средств аналогичного действия (антипсихотические лекарственные средства (нейролептики)) в соответствии с выписанными дозировками.

Основные задачи патронажа: 

• динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов с целью своевременного выявления ухудшения состояния здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний; 
• выполнение лечебно-диагностических мероприятий по назначению врача и контроль выполнения рекомендаций лечащего врача; 
• своевременное оказание медико-социальной помощи, паллиативной медицинской помощи; 
• своевременное выявление признаков декомпенсации хронической сердечной недостаточности у пациентов с болезнями системы кровообращения; 
• оценка социально-бытовых условий жизни пациента, определение его нуждаемости в социальном обслyживании и уходе на дому; 
• обучение пациентов и их родственников методам самопомощи при некоторых неотложных состояниях, методам самоконтроля за течением заболевания, правилам ухода за пациентом; 
• проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов и их родственников; 
• выявление и предупреждение противоправной деятельности, фактов насилия в семье в отношении пациентов.

Кроме того, в ходе патронажа проводится оценка возможностей выполнения пациентом элементарной и сложной деятельности по листу индивидуальной оценки согласно шкалам Лаутона и Бартела.