Организация акушерской помощи женщинам: экстренные ситуации

В настоящее время во многих странах мира кровотечения остаются одной из основных проблем акушерской практики и причин материнской смертности. Понимая важность данной проблемы на мировом уровне, в Декларации тысячелетия ООН* в качестве одной из первостепенных задач в области здравоохранения определили необходимость принятия мер по снижению материнской смертности. 

* Декларация тысячелетия Организации Объединенных Наций, принятая резолюцией 55/2 Генеральной Ассамблеи от 08.09.2000 (по тексту — Декларация тысячелетия ООН)

Важнейшим шагом к решению данной задачи признана необходимость реализации комплекса мер по повышению качества медицинской помощи женщинам в родах, медицинской профилактики и лечения послеродовых кровотечений (далее — ПРК).

Согласно официальным данным Министерства здравоохранения, кровотечения занимают одно из первых мест в структуре осложнений при родах, возникающих в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в стационарных условиях (далее — стационар). 

В связи с этим в стране определены высокие требования к организации акушерско-гинекологической помощи женскому населению, а также уровню ответственности медицинских работников, в т.ч. среднего медицинского персонала, за качество оказания этой помощи, особенно в критических ситуациях. 

Кроме того, в целях регламентации деятельности медицинских работников, в т.ч. среднего медицинского персонала, принят комплекс нормативных правовых и иных актов по различным вопросам организации медицинской профилактики ПРК и оказания медицинской помощи женщинам с ПРК, в т.ч.:

• клинический протокол № 24¹;
• клинический протокол № 17².

¹ Клинический протокол «Оказание медицинской помощи женщинам с послеродовыми кровотечениями в стационарных условиях», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.04.2022 № 24 (по тексту — клинический протокол № 24).
² Клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 № 17 (по тексту — клинический протокол № 17).

На современном этапе медицинские работники, в т.ч. фельдшеры-акушеры, медицинские сестры, должны знать о причинах акушерских кровотечений и уметь оказывать неотложную помощь.

Медицинская профилактика ПРК

В медицинской практике определены следующие группы риска по кровотечению: низкая, средняя и высокая. Основные категории пациенток, входящие в данные группы риска, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Группы риска по кровотечению

Кроме того, необходимо отметить, что основными причинами:

1. ранних (первичных) ПРК являются нарушения сокращения матки, задержка плацентарной ткани, приращение плаценты, травма родовых путей, разрыв матки, выворот матки, дефекты системы гемостаза, острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью;
2. поздних (вторичных) ПРК — субинволюция матки, послеродовая инфекция, задержка частей плаценты и оболочек, врожденные дефекты системы гемостаза. 

Это важно
Оценка риска осуществляется врачом — акушером-гинекологом при оказании медицинской помощи беременной женщине в амбулаторных и стационарных условиях. При этом средний медицинский персонал, находящийся в постоянном непосредственном контакте с пациенткой, должен быть максимально внимательным к изменению состояния здоровья и о любых настораживающих обстоятельствах информировать врача-специалиста.

Таким образом, медицинская профилактика акушерских кровотечений включает проведение следующих мероприятий: 

• прегравидарная подготовка женщины;
• диспансеризация и динамическое наблюдение за беременной женщиной в женской консультации;
• ранняя диагностика и адекватная коррекция возникающих осложнений беременности и утяжеления экстрагенитальной патологии;
• досрочная госпитализация перед родами беременных женщин, относящихся к группе высокого риска ПРК;
• предоперационная заготовка компонентов крови, рациональная техника выполнения операций, коррекция выявленных нарушений гемостаза, своевременное введение утеротонических средств. 

Важно помнить, что диагноз ПРК на основании клинических, лабораторных и иных данных устанавливает врач — акушер-гинеколог. Средний медицинский персонал в пределах своей компетенции наблюдает за пациенткой и информирует врача-специалиста об изменениях ее состояния, а также выполняет врачебные назначения. 

При этом по мере возникновения факторов риска ПРК крайне необходима своевременная корректировка:

• плана диагностики, лечения женщины;
• технологического уровня оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи. 

От степени слаженности командной работы врачей-специалистов и средних медицинских работников (акушерка, акушер, медицинская сестра — анестезист, медицинский брат — анестезист и др.) зависит здоровье женщины и ее будущего ребенка. Именно поэтому в клиническом протоколе № 24 определена необходимость проведения:

1) симуляционных тренингов по ПРК в рамках обучающих программ для медицинских работников, как проходящих подготовку до начала работы, так и уже работающих, в т.ч.:

• проведение обучения по действиям при ПРК в виде учебно-тренировочных занятий не реже 2 раз в год на рабочих местах; 
• обеспечение наличия у среднего медицинского персонала четких знаний алгоритма действий в мультидисциплинарной команде;

2) мониторинг-контроля выполнения средним медицинским персоналом (акушерки, акушеры, медицинские сестры — анестезисты, медицинские братья — анестезисты и др.) организационных и лечебных мероприятий при ПРК (например, мониторинг применения утеротоников для профилактики ПРК и др.). 

Организация медицинской помощи при ПРК

Риск кровотечений наиболее высок во время родов и после них, поэтому подготовка женщины к родам имеет первостепенное значение. Медицинские работники, в т.ч. средний медицинский персонал, должны заранее приготовиться к возможным кризисным ситуациям, чтобы обеспечить безопасность матери и новорожденного. 

В случае возникновения ПРК с первых минут кровотечения должны быть проведены организационные, диагностические и лечебные мероприятия. Проводятся они одновременно, в строгой последовательности мультидисциплинарной бригадой с четким распределением обязанностей.

Различают раннее (первичное) и позднее (вторичное) ПРК, их характеристики приведены в табл. 2.

Таблица 2

Классификация ПРК

Борьба с ПРК начинается с оценки величины и тяжести кровотечения. Существует несколько способов определения кровопотери. В частности, оценка объема и степени тяжести кровопотери при ПРК проводится визуально, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Это важно
В организации здравоохранения должна быть разработана и утверждена руководителем организации схема оповещения и вызова медицинских работников в случае ПРК с учетом технологического уровня и возможностей организации здравоохранения.

При развившемся ПРК в стационаре или при получении информации о транспортировке женщины с ПРК в стационар:

1. руководство оказанием медицинской помощи возлагается на заместителя руководителя стационара, ответственного за оказание медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, или ответственного дежурного врача-специалиста; 
2. непосредственная организация оказания медицинской помощи женщине:
   • в дневное время осуществляется заведующим акушерско-гинекологическим отделением совместно с заведующим отделением анестезиологии и реанимации;
   • в нерабочее время, выходные и праздничные дни — дежурным врачом — акушером-гинекологом и дежурным врачом — анестезиологом-реаниматологом.

Медицинская помощь женщине с ПРК оказывается мультидисциплинарной операционной бригадой с четким распределением обязанностей. При необходимости проводится максимальное усиление данной бригады за счет привлечения других медицинских работников иных профильных отделений и служб.

С целью организации и оказания трансфузиологического пособия в мультидисциплинарную бригаду включаются врач-трансфузиолог (заведующий) и медицинская сестра кабинета (отделения) трансфузиологии стационара, в случае их отсутствия — врач-специалист из числа штатных врачей-специалистов стационара, допущенных к оказанию трансфузиологической помощи (не принимающий участия в выполнении хирургического вмешательства или анестезии), и медицинская сестра иного структурного подразделения, если это определено локальным правовым актом организации здравоохранения.

Справочно: По данным ВОЗ, ежегодно 127 000 женщин в мире умирает от кровотечений. Послеродовые кровотечения являются основной причиной смертности родильниц в странах с низким уровнем дохода и первоочередной причиной всех случаев материнской смертности в мире. Большинство летальных исходов, обусловленных ПРК, происходят в течение первых 24 ч после родов. Снижению таких рисков способствуют профилактическое применение утеротоников в третьем периоде родов и правильное ведение родов. 

Следует отметить, что в организации здравоохранения в случае ПРК одновременно проводятся:

• оповещение всех заинтересованных медицинских работников и служб;
• установление причин кровотечения, оценка объема кровопотери;
• клинико-лабораторная диагностика;
• лечебные мероприятия в условиях развернутой операционной.

Место оказания медицинской помощи (родильный зал, операционная) определяется в зависимости от тяжести состояния женщины с ПРК. При кровопотере 1000 мл и более после родов через естественные родовые пути, продолжающемся кровотечении и (или) наличии клиники шока лечебные мероприятия проводятся в операционной.

Своевременную доставку крови, компонентов крови в родильный зал (операционную) из кабинета (отделения) трансфузиологии обеспечивает медицинская сестра структурного подразделения, в котором наблюдалась женщина до развития у нее ПРК.

Мониторинг состояния женщины с регистрацией данных вводимых инфузионных растворов, лекарственных средств, крови, ее компонентов осуществляет медицинская сестра — анестезист, медицинский брат — анестезист и (или) медицинская сестра кабинета (отделения) трансфузиологии (в части медицинского применения крови, ее компонентов, реинфузии).

Важно помнить, что своевременная организация медицинской помощи женщине с ПРК, слаженная и эффективная работа всех служб стационара, включая мультидисциплинарную операционную бригаду, являются залогом благоприятного исхода при ПРК, сохранения здоровья женщины и ее будущих детей.