Практические аспекты осуществления патронажной работы

За последние годы в связи с реформами в здравоохранении не только в нашей стране, но и во всем мире роль медицинской сестры возросла. Изменились требования к патронажной сестринской практике и организации труда медицинских сестер. Сестринское дело стало важнейшей составной частью системы здраво-

охранения, располагающей значительными потенциальными возможностями для оказания доступной и приемлемой медицинской помощи. 

С целью повышения качества лечебной и профилактической работы с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями и требующими контроля за динамикой состояния и эффективностью проводимого лечения, медицинской сестрой общей практики (помощником врача, фельдшером ФАПа) осуществляется патронаж. 

Патронаж (от франц. patronage — наблюдение, покровительство, попечение) — это активное (плановое) наблюдение средним медицинским персоналом на дому пациентов патронажной группы согласно рекомендациям врача общей практики, проведение медицинскими работниками на дому профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий.

Нормативные документы, регламентирующие патронажную работу:

• приказ № 75¹;
• приказ № 231²;
• приказ № 387³; 
• постановление № 96⁴;  
• письмо № 3-1-14/730⁵. 

¹ Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.03.2004 № 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения» (по тексту — приказ № 75)
² Приказ комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 15.04.2021 № 231 «О дальнейшем совершенствовании патронажной работы средним медицинским персоналом» (по тексту — приказ № 231)
³ Приказ комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 04.06.2021 № 387 «Об утверждении решения коллегии комитета по здравоохранению от 28 мая 2021 г. № 8» (по тексту — приказ № 387)
⁴ Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.09.2022 № 96 «Об утверждении клинического протокола» (Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому) (по тексту — постановление № 96)
⁵ Письмо Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.03.2018 № 3-1-14/730 «О повышении контроля» (по тексту — письмо № 3-1-14/730)

Письмо № 3-1-14/730 устанавливает, что при проведении патронажа пациентов следует проверять наличие и количество лекарственного средства «Клозапин» и других лекарственных средств аналогичного действия (антипсихические лекарственные средства (нейролептики) в соответствии с выписанными дозировками).

Формирование патронажной группы пациентов

Планирование осуществляется ежемесячно с ежедневной коррекцией, учитывая реально сложившуюся ситуацию на участке в данный промежуток времени. 

Пациенты патронажной группы — это пациенты старше 18 лет, имеющие ограничение (отсутствие) способности к самостоятельному передвижению и (или) обслуживанию, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, которым оказывается первичная медицинская помощь на дому. 

Состав пациентов, подлежащих патронажу:

• лица старше 75 лет; 
• инвалиды I и II групп; 
• категория лиц, признанных судом недееспособными; 
• участники и инвалиды Великой Отечественной войны, в т.ч. лица, пострадавшие от последствий войн; 
• пациенты с онкологическими заболеваниями IV клинической группы; 
• одинокие пожилые неработающие лица; 
• пациенты, у которых ограничена (отсутствует) способность к самостоятельному передвижению и (или) самообслуживанию из-за заболеваний, последствий травм или дефектов; 
• иные пациенты по назначению врача.

Проводится оценка возможностей выполнения пациентом элементарной и сложной деятельности по листу индивидуальной оценки согласно шкалам. В сегодняшней практике медицинских работников шкалы и индексы используются практически в каждом разделе медицины. 

Например:

• шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная);
• шкала SCORE позволяет оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет;
• опросник для определения тревоги и депрессии; 
• шкала НОШ — нумерологическая оценочная шкала.

До появления индекса Бартела в медицинской практике активно использовалась шкала Лаутона. Несмотря на кажущуюся похожесть этих двух оценочных индексов, между ними есть одно принципиальное различие: шкала Лаутона создана для оценки только физических возможностей пациента, тогда как индекс Бартела позволяет оценить и его психологическое состояние. Самыми популярными и используемыми в работе команды общей практики являются шкалы Лаутона и Бартела.

Патронажная группа формируется один раз в год. При необходимости в ее состав вносятся изменения и дополнения с учетом выявленных пациентов с ухудшением состояния здоровья при наличии балльного соответствия от 0 до 55 баллов (включительно).

При интерпретации шкал Лаутона и Бартела от 0 до 55 баллов рекомендовано отнесение к патронажной группе, от 56 до 70 баллов — не рекомендовано.

В спорных ситуациях решение о включении пациента в патронажную группу согласовывается с заведующим отделением общей врачебной практики.

Периодичность патронажей на дому средним медицинским персоналом определяется лечащим врачом.

Главная медицинская сестра проводит контроль достоверности и качества проведения патронажного наблюдения пациентов средним медицинским персоналом не реже одного раза в квартал с оценкой не менее 10 % от общего количества патронажей, выполненных по учреждению за квартал. 

При проведении патронажа на дому медицинская сестра (помощник врача) проводит осмотр и опрос пациента, используя патронажный лист осмотра медицинской сестрой.

При проведении патронажа проводятся также профилактический осмотр и опрос пациента с целью ранней диагностики онкологических заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска. Периодичность проведения — один раз в год при первичном посещении пациента. Лист осмотра и опроса вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного. При подозрении на предраковое или онкологическое заболевание информируется лечащий врач за его подписью (в этот же или на следующий день). 

При опросе проводится оценка выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности у пациентов с болезнями системы кровообращения.

Опросник заполняется при каждом патронаже и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного. Нарастание баллов свыше 3 свидетельствует об ухудшении состояния и первых признаках нарастания декомпенсации.

Оценка выраженности симптомов больных ХСН (опросник)

При проведении патронажа выполняются следующие лечебно-диагностические мероприятия:

• инъекции;
• регистрация электрокардиограммы; 
• измерение внутриглазного давления; 
• глюкометрия;
• забор биологического материала на лабораторные исследования и др.

Справочно: средний медицинский персонал при прове-дении патронажа на дому оказывает доврачебную медицинскую помощь пациентам в пределах своей компетенции. Доврачебная медицинская помощь оказывается на месте происшествия до прибытия врача или доставки пострадавшего в больницу и осуществляется в соответствии с клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи пациентам в критических для жизни состояниях», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.08.2021 № 99.

Медицинская сестра также:

• консультирует и представляет информацию в понятном для пациентов или их родственников виде;
• объясняет правила приема лекарственных препаратов;
• разъясняет порядок использования изделий медицинского назначения; 
• при необходимости рассказывает о специальных продуктах для лечебного питания; 
• проводит санитарно-гигиеническое воспитание и образование; 
• консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни; 
• контролирует выполнение назначений и рекомендаций врача пациентом, родственниками или сиделкой.

Лечащего врача или заведующего отделением общей врачебной практики информируют в этот же день или на следующий:

• об изменении состояния пациента; 
• результатах проведенных лабораторных и инструментальных исследований; 
• возникновении необходимости в осмотре лечащего врача с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента; 
• лицах, нуждающихся в медико-социальной помощи, паллиативной медицинской помощи, социальном обслуживании и уходе на дому; 
• пациентах, в отношении которых совершаются противоправные действия, а также если эти пациенты подвергаются насилию со стороны членов семьи (далее сообщение передается в органы внутренних дел).

После проведения патронажа сведения о пациентах патронажной группы вносятся в медицинскую информационную систему.

Справочно: медицинская информационная система — это совокупность информационных, организационных, программных и технических средств, предназначенных для автоматизации медицинских процессов.

Отчетная документация ведется по установленной форме, допускается ведение в электронном виде. Форма журнала учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры, акушерки (ф. 116/y) утверждена приказом № 75. Форма отчета о выполнении патронажей и назначений на дому медицинскими работниками со средним медицинским образованием приведена в приложении 7 к приказу № 231.

Записи в журнале учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры, акушерки используются для проверки работы, могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом. 

При оформлении патронажного листа осмотра медицинской сестрой (помощником врача) пациента патронажной группы (утвержден приказом № 231) является обязательным заполнение всех граф, в т.ч. внесение сведений об остатках наркотических средств и психотропных веществ, а также заполнение нумерологической оценочной шкалы (НОШ) для пациентов, получающих наркотические средства в медицинских целях. 

Также вы можете ознакомиться со следующими документами:
форма журнала учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (ф. 116/y);
лист оценки Лаутона и Бартела;
патронажный лист осмотра медицинской сестрой;
лист профилактического осмотра пациента;
лист оценки выраженности симптомов больных ХСН (опросник).