Прививка БЦЖ: рекомендации по применению

В июле 1921 г. французы Альбер Кальмет и Камиль Герен впервые поставили прививку БЦЖ младенцу, чья мать умерла от чахотки. Ребенок был спасен. 

БЦЖ (от Бацилла Кальмета — Герена, фр. Bacillus Calmette — Guеrin, BCG) — вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма ослабленной живой бычьей туберкулезной палочки (Mycobacterium bovis), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.

Справочно: до сих пор штамм живой, но ослабленной палочки бычьего туберкулеза считается самым эффективным средством профилактики туберкулеза.

В странах СНГ применяются прививки БЦЖ и БЦЖ-М. Препараты российских вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма (субштамма) BCG-1 Russia, лио­филизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе (0,025 мг против 0,05 мг в БЦЖ), в основном за счет убитых клеток. Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствуют развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Российский субштамм обладает высокой иммуногенностью (высокими защитными свойствами), а приготовленная из него вакцина — невысокой реактогенностью, вызывая не более 0,06 % поствакцинальных лимфаденитов.

Вакцина БЦЖ обладает доказанным защитным действием в отношении туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза среди детей. Она не предотвращает первичного инфицирования и, что более важно, реактивации латентной легочной инфекции, являющейся основным источником бациллярного распространения среди населения.

Справочно: в Республике Беларусь прививка против туберкулеза входит в Национальный календарь профилактических прививок. Она проводится новорожденным детям на 3‒5-й день жизни. Вводится внутрикожно в верхнюю треть левого плеча.

Показания и противопоказания

Показания к вакцинации БЦЖ с позиции ВОЗ 2008 г.:

• всем детям грудного возраста, проживающим в высокоэндемичных по туберкулезу районах (за исключением противопоказаний);
• детям особого риска возникновения туберкулезной инфекции, проживающим в низкоэндемичных по туберкулезу районах;
• лицам, подвергающимся воздействию M.tuberculosis, с множественной лекарственной резистентностью.

Показаниями к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М являются:

• активная специфическая профилактика туберкулеза;
• путешественникам с отрицательным результатом тестов на туберкулез, не прошедшим вакцинацию ранее, рекомендуется пройти вакцинацию БЦЖ перед посещением страны с высоким бременем туберкулеза;
• младенцам со сниженным весом (менее 2,5 кг) и родившимся недоношенными (меньше 31 недели) прививка БЦЖ ставится при стабильности клинического состояния и здоровья или может быть отложена до достижения нормальных показателей развития. Доза прививки при этом устанавливается индивидуально, ревакцинация не требуется;
• младенцы, родившиеся у больных активной формой туберкулеза матерей, подтвержденной бактериологическими тестами, должны быть привиты обычной дозой БЦЖ после обследования, доказавшего отсутствие заболевания;
• в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции польза от прививки БЦЖ новорожденных перевешивает риск, связанный с прививкой, поэтому в таких популяциях ВОЗ рекомендует прививать младенцев, родившихся как от женщин с неизвестным статусом ВИЧ, так и от ВИЧ-инфицированных женщин, у которых нет клинических проявлений ВИЧ. В случае клинических проявлений ВИЧ прививка должна быть отложена на полгода для проведения профилактической анти-ВИЧ терапии.

Справочно: соблюдение рекомендации прививать детей, родившихся от женщин с неизвестным статусом ВИЧ, в России приводит к 1 % осложнений вакцинации БЦЖ (у ВИЧ-инфицированных младенцев).

Вакцинацию БЦЖ не проводят (с позиции ВОЗ 2008 г.):

• лицам с нарушениями иммунитета: с установленным или подозреваемым врожденным иммунодефицитом, раком, ВИЧ-инфицированным с клиническими проявлениями;
• пациентам, проходящим терапию препаратами, подавляющими иммунитет;
• беременным. Противопоказание условное: нет исследований, обосновывающих отвод от вакцинации для беременных. Это общая позиция ВОЗ — не прививать беременных живыми вакцинами;
• недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 2500 г;
• при внутриутробной гипотрофии III‒IV степени;
• при острых заболеваниях. Вакцинация откладывается до окон­чания острых проявлений заболевания;
• при обострении хронических заболеваний. Вакцинация откладывается до окончания обострения;
• при ВИЧ-инфекции у матери новорожденного. Следует воздержаться от введения ему БЦЖ до возраста 18 месяцев, до выставления точного диагноза его ВИЧ-статуса;
• при первичном иммунодефицитном состоянии, злокачественных новообразованиях;
• при назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения;
• при генерализованной БЦЖ-инфекции, выявленной у других детей в семье.

Противопоказания к вакцине БЦЖ: 

• недоношенность новорожденного — масса тела при рождении менее 2500 г;
• внутриутробная гипотрофия III‒IV степени;
• острые заболевания и обострение хронических заболеваний;
• детям, рожденным матерями, не обследованными на ВИЧ во время беременности и родов, а также детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, не получавшими во время беременности антиретровирусной терапии;
• первичное иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения;
• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Справочно: дети, имеющие противопоказания к вакцинации вакциной БЦЖ, прививаются БЦЖ-М.

Противопоказания к вакцине БЦЖ-М: 

• недоношенность новорожденного — масса тела при рождении менее 2000 г;
• острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний;
• первичное иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения;
• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
• ВИЧ-инфекция у ребенка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
• ВИЧ-инфекция у матери новорожденного, не получавшей во время беременности антиретровирусной терапии.

Противопоказания для ревакцинации: 

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических и аллергических заболеваний. Прививка проводится через месяц после выздоровления или ремиссии;
• иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При лечении иммунодепрессантами и лучевой терапии ревакцинацию проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения;
• больные и ранее болевшие туберкулезом, а также инфицированные микобактериями;
• положительная и сомнительная реакция Манту с двумя туберкулиновыми единицами ППД-Л;
• осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ. При контакте с инфекционными больными прививки проводят по окончании срока карантина (по прошествии максимального срока инкубационного периода);
• ВИЧ-инфекция. 

При временном отводе от прививки требуется наблюдение за пациентом и привитие его после снятия противопоказаний (выздоровления, окончания карантина и пр.). В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Применение

Основное использование прививки БЦЖ — это вакцинация против туберкулеза. Рекомендуется вводить внутрикожно в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Вакцинация может давать ложноположительную реакцию на пробу Манту, но особо яркая реакция обычно указывает на болезнь, за исключением случаев аллергии. 

Справочно: вакцинация от гепати-та B не является противопоказанием для одновременного (в тот же день) введения вакцины БЦЖ.

Туберкулиновая проба обязательна перед вакцинацией БЦЖ во всех случаях, кроме прививания новорожденных. Реакция на эту пробу является противопоказанием к прививке. Если прививка делается человеку с положительной туберкулиновой пробой, высок риск сильного местного воспаления и рубцевания. Существует неправильное представление, что БЦЖ не делается при положительной реакции на туберкулиновую пробу, потому что «иммунитет уже имеется».

Справочно: в случае отложенной прививки после отрицательного результата пробы Манту можно попасть в «ложноотрицательное окно» (когда организм уже инфицирован, но проба еще не дает реакции), сделать прививку БЦЖ и тем самым спровоцировать заболевание.

Противотуберкулезная вакцина БЦЖ — препарат из живой культуры микобактерий, поэтому избежать поствакцинальных осложнений полностью не удается. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и сопровождают ее с начала массового применения вакцины.

Среди побочных действий вакцины БЦЖ выделяют легкие, наблюдающиеся практически у всех пациентов: папула (проходит за 2‒4 недели), легкие изъязвления (длятся 1‒2 месяца) и шрам (заживает через 2‒5 месяцев).

Справочно: препарат не подлежит применению:
• при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;
• при истекшем сроке годности;
• при наличии трещин и насечек на ампуле;
• при изменении физических свойств препарата (изменение цвета и т.д.);
• при наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

Более тяжелые, уже считающиеся осложнениями, побочные действия делятся на локальные (длятся до 6 месяцев) и систематические.

Побочные действия вакцинирования БЦЖ зависят от штамма, количества микробных тел в дозе и соблюдения техники введения вакцины. Последнее критически важно: когда из-за нарушения техники введения вакцина вводится не внутрикожно, а подкожно, возникает специфическое осложнение «холодный абсцесс». В случае, если холодный абсцесс не был обнаружен своевременно, возможно его самопроизвольное вскрытие с образованием язвы. Холодный абсцесс — это наиболее частое осложнение. При этом все (суммарно) локальные осложнения возникают по всему миру в одном случае из диапазона от тысячи до 10 тысяч доз вакцины.

Медицинское наблюдение за привитыми против туберкулеза детьми проводится медицинским работником ежемесячно на протяжении 4–6 месяцев (до отпадения корочки). Результаты наблюдения за реакцией на профилактическую прививку вносятся в медицинский документ по форме № 112/у «История развития ребенка» (далее — форма № 112/у), утвержденной приказом № 774*.

Запись о результатах наблюдения за пациентом (состояние подмышечных лимфоузлов и реакция в месте внутрикожного введения препарата БЦЖ, БЦЖ-М) делается в форме № 112/у через 1, 3 и 6 месяцев после проведения профилактической прививки. Наблюдаемые изменения сопоставляются с критериями, установленными инструкцией по применению ИЛС, на основании которых дается окончательная оценка результатов медицинского наблюдения за пациентом.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 № 774 «Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы» (по тексту — приказ № 774)