Проводим профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку

Стадии ВИЧ-инфекции

В настоящее время во всем мире наблюдается рост числа людей, зараженных вирусом иммунодефицита, увеличение доли женщин среди них, ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин, что определяет чрезвычайную актуальность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. 

Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку (далее — ПМР ВИЧ) может происходить в течение беременности, при родах или во время кормления грудью. 

Справочно: риск вертикальной трансмиссии без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40 %, причем из них 15–30 % приходятся на трансплацентарный путь передачи вируса (т.е. внутри-утробное заражение), 50–75 % случаев заражения имеют место во время родов и 10–20 % — при грудном вскармливании.

Следует отметить, что ПМР ВИЧ тесно связана со стадией ВИЧ-инфекции матери и выраженностью вирусемии.

При острой и ранней ВИЧ-инфекции существует особенно высокий риск ПМР ВИЧ во время беременности, родов и при грудном вскармливании. 

Острая ВИЧ-инфекция согласно классификации ВОЗ — период заболевания, когда антитела к ВИЧ не определяются, диагноз устанавливается на основании обнаружения антигена и (или) генома ВИЧ в плазме крови и (или) лимфоцитах периферической крови.

Выделяют также раннюю ВИЧ-инфекцию — период заболевания, когда в крови обнаруживают антитела к ВИЧ с документальным подтверждением наличия отрицательных результатов тестирования на ВИЧ в последние шесть месяцев.

Профилактические мероприятия

Профилактика перинатального заражения ВИЧ проводится на всех трех этапах: во время беременности, родов и в период новорожденности. Такая профилактика дает наиболее успешные результаты.

Согласно протоколу № 59* профилактика ПМР ВИЧ — комплекс мероприятий, проводимых у беременной, роженицы, родильницы и новорожденного, направленных на снижение риска ПМР ВИЧ. 

* Клинический протокол «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.06.2018 № 59 (по тексту — протокол № 59)

Мероприятия по профилактике ПМР ВИЧ проводят в случаях, если: 

• у женщины подтвержден положительный ВИЧ-статус (до беременности, во время беременности, родов или в первые 72 ч после родов); 
• женщина находится на этапе уточнения ВИЧ-статуса при условии получения у нее первичного положительного результата определения антител (антигена(ов)) ВИЧ в крови методом ИФА (ИХА) или положительного результата экспресс-теста по крови (к началу родов или в первые 72 ч после родов).

Справочно: при получении неопределенного результата тестирования на ВИЧ с использованием всех доступных методов лабораторной диагностики решение о проведении профилактики ПМР ВИЧ принимается по заключению врачебного консилиума.

Вертикальную передачу ВИЧ можно предотвратить с помощью эффективных мероприятий, которые включают: 

• антиретровирусную терапию (далее — АРТ) для матери и короткий курс антиретровирусных препаратов для ребенка;
• меры по профилактике заражения ВИЧ беременных женщин, предотвращению незапланированной беременности у женщин с ВИЧ;
• пропаганду правильных методов кормления грудью; 
• тестирование на ВИЧ в комплексе медицинских услуг для матери и ребенка; 
• интегрирование АРТ в услуги по планированию семьи. Беременные женщины и матери, у которых диагностирован ВИЧ, должны быть незамедлительно обеспечены АРТ, чтобы их дети родились без ВИЧ. 

Профилактика во время беременности 

При выявлении ВИЧ-инфекции у беременной или при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины проводятся консультации и диспансерное наблюдение врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного отделения по ВИЧ и (или) кабинета инфекционных заболеваний поликлиники для определения стадии ВИЧ-инфекции и (или) назначения схемы АРТ (АРВ)-профилактики. 

Справочно: при назначении АРВ-профилактики врач и медицинская сестра информируют женщину о целях этой терапии, применяемых лекарственных средствах, вероятности рождения инфицированного ребенка при отказе от профилактики и возможных неблагоприятных реакциях. 

Выполняется следующая лабораторная диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование уровня общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего и связанного билирубина, глюкозы, холестерина, АсТ, АлТ, гаммаглютамилтранспетидазы, амилазы, щелочной фосфатазы, определение HBsAg и анти-HCV. 

Определение уровня CD4-лимфоцитов, вирусной нагрузки (далее — ВН), стадии ВИЧ-инфекции проводится  при первом визите ВИЧ-положительной беременной и далее — не менее 1 раза в 3 месяца (если чаще, то по показаниям). В 34–36 недель определение ВН обязательно.

Справочно: во время беременности, после родов врачи и медицинские сестры проводят консультирование пациентки с ВИЧ-инфекцией о риске передачи ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании и информируют о необходимости искусственного вскармливания адаптированными молочными смесями на первом году жизни.

Профилактика после родов

На выбор режима медикаментозной профилактики передачи ВИЧ у новорожденных влияют мероприятия по профилактике передачи ВИЧ у матери и их эффективность, а также гестационный возраст ребенка. 

Памятка

Порядок приема лекарственных средств

Первую дозу лекарственного средства (далее — ЛС) ВИЧ-экспо-нированному новорожденному дают как можно раньше, не позднее 6 ч после рождения. Новорожденным, матери которых не получили АРВ ЛС в родах, первую дозу АРВ ЛС дают не позднее чем через 2 ч после рождения. Пропуски в приеме ЛС не допускаются. 

Если ребенок обильно срыгнул принятую дозу ЛС и прошло менее 2 ч с момента приема, то следует повторно дать такую же дозу, а если прошло более 2 ч с момента приема, то следует в положенное время принять следующую лечебную дозу. При развитии частой рвоты или поноса у ребенка на фоне приема зидовудина возможно назначение симптоматических ЛС или перевод на внутривенную форму введения. 

Перерасчет дозы ЛС производится врачом-педиатром при изменении массы тела ребенка на 10 % и более. 

Сироп зидовудина хранится в заводской упаковке при температуре 15–25 °С. Нельзя переливать раствор в другую тару. Длительность хранения в открытом виде — до двух месяцев (по прилагаемой инструкции). 

От редакции

Данную памятку главная медицинская сестра может выдать медицинским сестрам для применения в работе. На основании информации в памятке можно составить рекомендацию для матери ребенка или лица, осуществляющего уход.

После выписки из родильного дома ребенок продолжает принимать АРВ ЛС под наблюдением педиатра медицинского и (или) социального учреждения, в котором находится и (или) наблюдается ребенок. 

Матери ребенка или лицу, осуществляющему уход, необходимо дать рекомендации, как хранить ЛС, дозировать, давать его ребенку. 

При выписке  новорожденного (переводе в детский стационар) в обменной карте (ф. 113/у-07) производится запись «ВИЧ-экс-понированный». 

ВИЧ-экспонированным детям проводятся следующие лабораторные и инструментальные исследования: 

• общий анализ крови (и тромбоциты) и общий анализ мочи в 1, 3, 6, 9, 12, 18 месяцев; 
• биохимический анализ крови (билирубин, АлТ, АсТ, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, протеинограмма, сывороточное железо, глюкоза) на 1-й неделе жизни и в 4, 12, 18 месяцев; 
• УЗИ органов брюшной полости в 6 и 18 месяцев; 
• ЭКГ в 3, 9, 18 месяцев; 
• УЗИ сердца (по показаниям) в 3, 9, 18 месяцев;
• обследование на внутриутробные инфекции (ЦМВ, герпетическую, токсоплазмоз) и гепатиты — по показаниям; 
• осмотры узкими специалистами согласно нормативным документам; 
• специальные лабораторные исследования: качественное оп-ределение ДНК ВИЧ методом ПЦР в 2–5 дней жизни, 8–10 недель, 4 месяца и определение АТ к ВИЧ в ИФА/ИБ в возрасте 18 месяцев. 

Справочно: диспансеризация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится врачом-педиатром детской поликлиники (врачом общей практики). Кратность осмотров такая же, как у здоровых детей: 10 дней, 20 дней, 1 месяц, затем ежемесячно в течение первого года жизни, на втором году — каждые 3 месяца (12, 15, 18 месяцев). 

Определение ВИЧ при помощи экспресс-теста по крови проводят однократно у ребенка при отсутствии результатов обследования на ВИЧ и при положительном результате — ПЦР ВИЧ. 

Справочно: снятие ребенка с диспансерного учета как здорового проводится в возрасте старше 18 месяцев по результатам серологических методов диагностики (два отрицательных результата ИФА ВИЧ) и ПЦР. Так же, как и в случаях антенатального патронажа и ведения родов, наблюдение за ВИЧ-экспонированными новорожденными ведется в зависимости от конкретного клинического случая.

Профилактика при грудном вскармливании младенцев

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. Обязательным является искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью с первого кормления. 

Справочно: ребенок, находившийся на грудном вскармливании ко времени установления факта инфицирования ВИЧ у матери, обследуется на ВИЧ при первичном обращении, затем через 3 месяца и дополнительно при появлении симптоматики острого инфекционного заболевания. 

Тактика действий может быть следующей: 

• родильницы с незавершенным тестированием на ВИЧ временно прекращают грудное вскармливание до получения результатов исследования. При получении отрицательных результатов грудное вскармливание возобновляют;
• при установлении факта инфицирования ВИЧ грудное вскармливание ребенка окончательно прекращают; 
• при категорическом отказе матери от перехода на искусственное вскармливание проводят повторное консультирование матери о риске передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании и необходимости его прекращения и назначают АРТ матери на весь период грудного вскармливания. 

Информирование населения

Медицинские сестры наряду с врачами-специалистами могут проводить профилактические беседы с женщинами (и их партнерами) о риске грудного вскармливания для ПМР ВИЧ и необходимости искусственного вскармливания.

Консультирование ВИЧ-положительной беременной и родильницы по профилактике ПМР ВИЧ, в т.ч. об искусственном вскармливании, проводят в доброжелательной манере, свободной от осуждения. Консультирование содержит информацию о существующих рисках передачи ВИЧ при грудном вскармливании, обоснование этих рисков, путях их преодоления. 

Если женщина высказывает опасения по поводу того, что отказ от грудного вскармливания может способствовать раскрытию ее ВИЧ-позитивного статуса близким ей людям, медицинская сестра должна объяснить, что в целях сохранения конфиденциальности в отношении причин искусственного вскармливания может быть найдено правдоподобное объяснение для сообщения третьим лицам (например, отсутствие молока, развившийся после родов мастит).

Если женщина продолжает настаивать на грудном вскармливании, считая его более полноценным или по каким-то другим причинам, то необходимо объяснить ей, что уменьшение риска ПМР ВИЧ возможно только при продолжении АРТ с неукоснительным соблюдением режима приема всех назначенных ей препаратов.

Информационный лист для женщины

Передача ВИЧ от матери ребенку в процессе грудного вскармливания возможна, т.к. ВИЧ содержится в грудном молоке и может проникнуть в организм ребенка через незрелый желудочно-кишечный тракт. Риск дополнительно увеличивается при возможном попадании крови в результате травматизации соска и слизистой рта новорожденного во время кормления. До начала использования антиретровирусной терапии (далее — АРТ) от трети до половины случаев передачи ВИЧ от матери ребенку были связаны с грудным вскармливанием. 

Отказ от грудного вскармливания является важной частью всех мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ наряду с АРТ, которую получает мать, и профилактической дачей антиретровирусных лекарственных средств новорожденному. При осуществлении всех мер риск передачи ВИЧ ребенку уменьшается до менее 1 %. Все дети, рожденные женщинами с ВИЧ-инфекцией, бесплатно обеспечиваются адаптированными молочными смесями до года.

Важно помнить, что отказ от грудного вскармливания должен быть полным. Защитные функции желудочно-кишечного тракта ребенка, 

получающего искусственное вскармливание, хуже, чем у детей на грудном вскармливании. Поэтому при смешанном вскармливании без эффективной АРТ матери риск передачи ВИЧ ребенку даже выше, чем только при грудном вскармливании.

Справочно: информационный лист для женщины может быть использован медицинской сестрой при консультировании, распечатан для выдачи на руки.

При заочном дотестовом консультировании супруга (полового партнера) беременной, которому предлагается пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, можно выдать на руки нижеприведенный информационный лист.

Информационный лист для партнера

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который поражает иммунную систему человека и без лечения приводит к СПИД. В настоящее время ВИЧ-инфекция является хроническим заболеванием, в отношении которого существует противовирусное лечение. Оно останавливает прогрессирование заболевания и способствует восстановлению иммунитета. Лечение особенно успешно при выявлении ВИЧ на ранней стадии до появления признаков заболевания.

В настоящее время тестирование на ВИЧ предлагают всем беременным женщинам и их супругам (партнерам). Тест на ВИЧ позволит вам убедиться в том, что у вас нет заболевания, а в случае выявления ВИЧ-инфекции своевременно начать лечение и сделать все, чтобы предотвратить передачу вируса вашему ребенку.

Тест на ВИЧ вы можете пройти в поликлинике. Для этого нужно обратиться в процедурный кабинет, имея при себе паспорт или другой документ, удостоверяющий личность. Вам будет выполнен стандартный тест, для которого потребуется забор крови из вены. Результат такого теста будет готов через несколько дней. При определенных обстоятельствах возможно выполнение быстрого теста, для которого используют кровь из пальца и результат которого готов в течение получаса.

Тест на ВИЧ может дать отрицательный результат, что означает, что у вас нет ВИЧ-инфекции. Если результат теста окажется положительным, то нужно будет сдать кровь для дополнительного исследования, которое окончательно определит, есть у вас ВИЧ-инфекция или нет.

От заражения ВИЧ до появления положительного результата теста может пройти до трех месяцев. Поэтому, если вы считаете, что у вас был риск заражения ВИЧ в последние три месяца, после получения отрицательного результата тестирования вам необходимо повторить его через три месяца.

По всем вопросам, которые могут у вас возникнуть в связи с тестированием на ВИЧ, вы можете обратиться к участковому терапевту, инфекционисту, персоналу процедурного или доврачебного кабинета.

Содержание информационных листов можно использовать для составления информационных материалов для населения.

Вы можете ознакомиться с информационными листами для женщины и для партнера.