Разработка стандартных операционных процедур: опыт поликлиники

Что такое СОП

Стандартные операционные процедуры (СОП, анг. SOP, Standard Operating Procedure) — набор пошаговых инструкций для однотипного выполнения последовательности каких-либо действий. Это рабочие инструкции, опираясь на которые, работники выполняют должностные обязанности.

Применяются СОП везде, где существует необходимость повторного выполнения разными людьми каких-либо действий, приводящих к однотипному результату.

Главная цель создания СОП — анализ качества работы персонала. Кроме того, СОП служат:

• для стандартизации рабочих процессов;
• определения лучшего способа выполнения работы;
• управления знаниями, фиксации совокупного опыта персонала;
• упрощения процесса обучения;
• анализа работы в организации;
• поиска источников ошибок и рисков в работе;
• проведения внутренних проверок (аудитов);
• защиты от претензий внешних проверок (аудитов).

Условно СОП для медицинских организаций можно разделить на три группы:

1) СОП по проведению экстренных работ. Они регламентируют выполнение непредвиденных задач, обеспечивают безопасность пациента и персонала в организации. К ним относятся все виды СОП, в которых прописаны действия медицинского персонала в экстренных ситуациях, угрожающих жизни и здоровью;

2) СОП по проведению рутинных работ. Они регламентируют выполнение стандартных задач, решаемых ежедневно. Опираясь на такие СОП, удается избегать ошибок и проблем с пациентами, жалоб с их стороны в надзорные органы;

3) СОП, касающиеся системы менеджмента качества. Они регламентируют управление различными сферами деятельности организации. Например, это могут быть инструкции по управлению внутренним аудитом, документацией, выявленными несоответствиями в системе и др. Такие СОП активно используются организациями, работающими по международной системе ISO 9000 (менеджмент качества).

Опыт поликлиники

Перечень СОП в учреждении здравоохранения «20-я городская поликлиника» (далее — поликлиника) формируется исходя из специфики выполнения работ в структурных отделениях (кабинетах). Данный перечень утверждается приказом руководителя поликлиники.

В разработке СОП принимают участие медицинские сестры (старшие), имеющие высшую квалификационную категорию, а также специалисты с большим опытом работы в структурных подразделениях. Перед составлением документа последовательность действий отрабатывается на практике сотрудниками отделений (кабинетов), после этого разрабатывается сам алгоритм, подбираются нормативные документы, используемые при написании СОП. Если СОП определяет порядок работы на оборудовании (работа со стерилизатором, выполнение физиопроцедур на аппаратах и т.д.), изучается его руководство по эксплуатации, технический паспорт. 

К разработке СОП по работе на аппаратах привлекаются инженер, отвечающий за оборудование в поликлинике, инженер по 

охране труда, заместитель главного врача по хозяйственной работе. К разработке СОП, связанных с оказанием медицинской помощи населению, — заместитель главного врача по медицинской части, с соблюдением норм и правил противоэпидемического санитарного режима — главная медицинская сестра. 

При возникновении затруднений в толковании норм разработчики консультируются с представителями государственных органов (организаций), например центра гигиены и эпидемиологии.

При разработке СОП можно ориентироваться на методические рекомендации № 1860*, согласно которым структура СОП может быть следующей: 

* Методические рекомендации о порядке проведения медицинских вмешательств в организациях здравоохранения, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.12.2022 № 1860 (по тексту — методические рекомендации № 1860)

• шапка документа — наименование организации, наименование структурного подразделения, название документа, гриф утверждения, дата утверждения, разработчики, гриф согласования, дата согласования, ответственный исполнитель, дата введения в действие;
• цель — для чего нужна процедура;
• область применения — для какого отделения;
• ответственность — врачи и специалисты со средним медицинским образованием конкретного отделения;
• определения — если они нужны для понимания процедуры;
• ресурсы (оснащение) — все, что нужно для выполнения процедуры;
• документирование — какая документация заполняется в процессе выполнения процедуры;
• основная часть процедуры — сам алгоритм; 
• примечание — на что обратить внимание;
• ссылки на нормативные акты и литературные источники — нормативные правовые акты, приказы, локальные правовые акты, инструкции и др.

После составления СОП согласовывается с заместителем главного врача по медицинской части или заместителем главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации (согласно зоне курации по отделениям), главной медицинской сестрой и утверждается руководителем организации (главным врачом поликлиники). 

Весь процесс разработки СОП — от практической отработки шагов до утверждения — занимает около недели.

Утвержденные СОП хранятся в отделениях (кабинетах) (один экземпляр), у руководителя по зонам курации (заместителя главного врача по медицинской части, заместителя главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации, главной медицинской сестры) (два экземпляра). Копии СОП размещаются на рабочих местах в свободном доступе как руководство в работе медицинских работников.

При поступлении на работу новый работник ознакомляется с СОП под роспись в соответствии со спецификой отделения (кабинета). 

Справочно: в спорной ситуации при прохождении проверки СОП, разработанная в организации и утвержденная главным врачом, поможет отстоять интересы организации.
Стандартные операционные процедуры подлежат проверке во время аккредитации, а также при проведении проверок центром гигиены и эпидемиологии.