Стигматизация в медицине

Стигматизация достаточно часто встречается во всех сферах жизни (здравоохранение не исключение) и влечет за собой реальную дискриминацию людей, неприятие их обществом, а порой даже становится причиной суицидов.

Слово стигма (от греч. stigma — укол, клеймо, пятно) использовалось еще в Древней Греции как метка или клеймо на теле раба или преступника. Впоследствии стигма стала означать знак на теле, который сам по себе не считался опасным, но воспринимался как внешнее проявление внутренних проблем. 

В современном языке понятия стигмы и стигматизации (как процесса) употребляются еще шире, обозначая, как правило, негативный ярлык, знак, характеристику, описывающую человека.

В обыденной жизни мы позволяем себе навешивать ярлыки, называя человека больным, психом, жирным, алкоголиком, дураком и т.д., не задумываясь, как ярлык перерастает в клеймо и порождает негативное отношение окружающих. Общество, к сожалению, такие ярлыки часто воспринимает как команду «фас», унижая человека, высмеивая, ограничивая в правах или (что не менее ужасно) смотря на него, как на пустое место. Кстати, насколько легко ярлык срастается с человеком, настолько же тяжело от него избавиться впоследствии.

Наиболее болезненны ярлыки, которые рождаются в связи с физическими и психическими проблемами человека. Классически процессы стигматизации в медицине рассматриваются через отношение к пациентам с психическими проблемами, а также к ВИЧ-инфицированным, инвалидам, лицам, страдающим онкологией. Такое отношение травмирует и деформирует как пациента и медицинского работника, так и общество в целом. 

Печально известен шокирующий случай в России, когда в 2010 г. в больницу Санкт-Петербурга из провинциальной больницы доставили трехлетнюю девочку, уровень развития которой не превышал уровня четырехмесячного ребенка. Выяснилось, что девочка родилась ВИЧ-инфицированной, ее поместили в бокс, где она и провела все три года своей жизни. При этом уход за ребенком из-за маниакального страха медперсонала заразиться сводился к абсолютному минимуму, в частности, к кормлению жидкими смесями. Все последующие усилия по реабилитации ребенка и восстановлению уровня развития соответственно возрасту оказались бессмысленными. Девочка стала жертвой стигматизации. 

Конечно, сегодня, спустя 13 лет, такие случаи нам кажутся абсолютно варварскими, невозможными вследствие развития грамотности в области ВИЧ-инфекции, успехов медицины в лечении. Однако можем ли мы утверждать, что каждая медицинская сестра свободна от страхов и фобий в отношении работы с ВИЧ-инфицированными пациентами или пациентами, страдающими серьезными инфекционными заболеваниями? Что же тогда говорить о гораздо менее грамотных с этой точки зрения людях, не имеющих отношения к медицине? До сих пор, несмотря на успехи здравоохранения, страх перед ВИЧ-инфицированными порождает отношение к ним как к людям аморального поведения, второго сорта, вызывает панику, брезгливость и даже презрение. Аналогично и отношение к людям, заразившимся гепатитом, туберкулезом и т.д.

Медицинскому персоналу предписано тщательно соблюдать меры предосторожности и необходимой гигиены, однако если медицинская сестра, зная, что у пациента диагностировано серьезное инфекционное заболевание, будет преувеличенно дистанцироваться от него, всем своим видом демонстрируя страх, неприязнь и особые меры предосторожности, то неизбежно будут возникать этические, коммуникативные и психологические проблемы. Окружающие такое особенное поведение медицинского работника по отношению к пациенту, как правило, расценивают как сигнал опасности и, как следствие, исключают человека из своего круга общения. 

Коснемся стигматизации пациентов, страдающих расстройствами психики. Замечательны слова французского философа Мишеля Фуко: «Место, которое в западноевропейском обществе занимала проказа, в новом обществе занимает безумие», — и вторящие ему идеи английского психиатра Генри Модсли: «Помешанные общим голосом исключаются из среды человечества». В работах этих мыслителей, посвященных проблемам психиатрии и душевного здоровья, тема стигматизации обозначается очень остро: от формирования стигмы в отношении пациентов в среде медицинского персонала до закрепления стигмы в общественном сознании. Последствиями стигматизации становится то, что люди, страдающие определенными заболеваниями (в данном случае — психическими расстройствами), оказываются выброшенными за борт общественной жизни. Замалчивать проблему стигматизации людей с психическими расстройствами — значит забыть о том, что такие люди имеют человеческое достоинство, право на уважение и сострадание.  

Не стоит уповать на то, что стигматизация — это исключительно историческое прошлое, которое не касается современности. К сожалению, это не так, и стигматизация по-прежнему процветает.

Сегодня под удар стигматизации попадают не только пациенты с инфекционными заболеваниями (страх заразиться), психическими проблемами (страх неизвестности — непонятно, чего ожидать от человека), но и онкологические пациенты (а вдруг это передается?), а также пациенты с инвалидностью, физическими и психическими особенностями и даже некоторые социально выделенные категории граждан или лица, имеющие генетические особенности и риски. 

В современном обществе стигматизация по-прежнему часто порождается медицинскими диагнозами, которые вследствие устоявшихся стереотипов воспринимаются как опасные для окружающих. Однако это могут быть и преобразованные обыденным сознанием разного рода дисфункциональные состояния человека, вызывающие в обществе неприязнь, брезгливость или страх. Став известными по разным причинам за пределами медицинского учреждения, они разрастаются в сознании общества до социальных диагнозов (например, ожирение, дистрофия, алкоголизм, наркомания, депрессия и т.д.) и влекут за собой как минимум настороженное отношение к человеку, а как максимум — попытки вычеркнуть заболевшего из социума. Например, работодатель не хочет иметь дела с сотрудником, страдающим (по слухам) депрессией, от алкоголика или наркомана могут отвернуться друзья. Что уж говорить о человеке, зараженном ВИЧ, гепатитом или даже ковидом, — он вполне может стать изгоем среди наименее грамотных слоев общества.

Возникает логичный вопрос: как о медицинских диагнозах становится известно за пределами медицинских учреждений? Как правило, это происходит через излишние откровения медицинского персонала (например, желание поделиться с подругой опасениями насчет пациента), что абсолютно недопустимо и поднимает сложные этико-правовые вопросы конфиденциальности данных пациента (проблемы врачебной тайны). 

Или такой диагноз пациента, как гепатит, туберкулез, ВИЧ, COVID-19 и т.д., побуждает медицинского работника предупредить окружающих о нежелательности близкого контакта с ним. Умноженное страхами и фобиями людей, далеких от медицины, такое дружеское предупреждение быстро перерастает в клеймо для человека, которое может породить ряд не медицинских, а социальных проблем: разорвать дружеские связи, лишить работы, разрушить семью. 

Парадоксально, что проявления стигматизации чаще связаны не столько с реальными медицинскими проблемами пациента, сколько с нашими страхами, предрассудками, фобиями и сохраняющимися стереотипами. Эти стереотипы рождаются в медицинском учреждении (часто из-за невысокой грамотности самих медицинских работников), а потом переходят и в общественную жизнь, существенно осложняя жизнь пациента, которая и так омрачена болезнью.

Медицинские стигмы могут транслироваться посторонним и через соответствующие знаки (пометки и пр.) на карте пациента, случайно увиденные другим пациентом (посетителем). Несмотря на то, что практика пометок на медицинской карте достаточно часто критикуется, к сожалению, в некоторых учреждениях она сохраняется. Мы должны понимать, что любой знак на карте, даже зашифрованный и непонятный постороннему, может привлечь излишнее внимание и пробудить нездоровое любопытство. Что уж говорить о тех примерах, когда диагноз написан на карте ярким цветом (или на яркой наклейке). Несмотря на то, что такие обозначения совершаются с благой целью — защитить и предупредить медицинского работника, их реальные последствия для пациента могут быть трагичными.

Современная медицинская этика обращает на проблемы стигматизации особое внимание. Собственно, сам этический принцип справедливости (равный доступ к медицине и равное отношение к пациентам независимо от их заболевания, убеждений, физических или психических особенностей, ценностей и т.д.) требует запрета стигматизации во всех ее видах и проявлениях. 

Следствием стигматизации становится дискриминация как особое негативное отношение к человеку, часто связанное с попытками ограничить его доступ в медицинское учреждение, создать особые условия общения с ним или даже лишить права на своевременную медицинскую помощь. Представьте ситуацию: в приемное отделение больницы поступает лицо без определенного места жительства в состоянии алкогольного опьянения. Всегда ли помощь будет оказана так же быстро и качественно, как благополучным пациентам? Или будет ли отношение медицинского персонала к пациенту с диагностированным психическим расстройством корректным и уважительным, как то предписывается медицинской этикой и правилами профессиональной коммуникации? И список таких примеров можно долго продолжать. 

Здесь стигматизация перерастает в дискриминацию, ограничивая возможности человека получить качественную (в широком смысле этого слова) медицинскую помощь. Не менее страшны побочные явления стигматизации, продолжающиеся уже за порогом медицинского учреждения. Они проявляются в неприятии человека в кругу друзей, на работе, в социальных коллективах, семье или в ограничении его прав, возможностей и перспектив (в учебе, специализации, выполнении некоторых видов работ, ограничении посещения общественных мест и т.д.).

Как же бороться с такими древними и устоявшимися явлениями, как стигматизация и следующая за ней дискриминация? Прежде всего заниматься просвещением — как медицинских работников, так и общества в целом. Не забывая о том, что научное медицинское знание развивается колоссальными темпами. Мы должны знать современные подходы к ограничениям, вызванным той или иной болезнью (патологией), не придумывая собственных версий и уж тем более не прислушиваясь к стереотипам полувековой давности. 

В этом процессе просвещения медицинская сестра становится одним из важнейших звеньев, поскольку именно она ближе всего контактирует с пациентами и их родственниками. С одной стороны, она должна поддерживать на современном уровне свои профессиональные знания и навыки, развивать кругозор в части понимания этиологии заболеваний, специфики их развития. С другой — максимально способствовать распространению медицинской грамотности в обществе (через общение с пациентами и их родственниками, через социальные сети и т.д.).

Не менее важны (о чем косвенно уже говорилось выше) знания и навыки в области современной медицинской этики, теории коммуникации, психологии. Главные принципы современной медицинской этики — автономия личности, справедливость, не навреди и делай добро — непосредственно связаны с преодолением стигматизации как явления и ее последствий. Запрет на стигматизацию должен стать установкой для медицинского работника: никто не имеет права навешивать прямо или косвенно на пациента «опознавательный знак» или отмечать его как потенциально опасного. Важно также строго соблюдать конфиденциальность (медицинскую тайну): никакая информация о пациенте не должна распространяться тем или иным способом, включая использование этой информации в личных беседах. Даже при анонимном упоминании медицинских данных пациента может произойти неожидаемая утечка информации.

Еще одно этическое требование для медицинского работника — запрет на вынесение оценочных суждений (начиная от «как тебя угораздило» до «это расплата за нечестивую жизнь») относительно жизни, здоровья, болезни, диагноза и пр. 

Медицинской сестре следует проявлять готовность к ненавязчивому, адекватному и объективному объяснению современных возможностей лечения и профилактики заболеваний, развенчанию мифов и предрассудков, нормальному и внимательному разговору с пациентом. Нужно уметь его успокоить, вселить уверенность, нацелить на выполнение предписаний врача, при этом сохраняя позитивный настрой, внимание к человеку, стараясь понять (без осуждения) его ценности и жизненные приоритеты. При этом важно активно слушать (т.е. слушать и слышать) пациента, дать ему возможность высказать свои страхи, опасения, тревоги и продемонстрировать готовность прийти к нему на помощь (проявить эмпатию).

Вывод

Главная задача медицинского работника — помочь человеку, не усугубляя его физические и психические проблемы стигматизацией, которая распространяется далеко за пределы медицинского учреждения и способна разрушить личность.