И снова о проблемах правового регулирования прекращения диспансерного наблюдения при оказании психиатрической помощи

Законом Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» (далее — Закон о психиатрической помощи) и Инструкцией о порядке осуществления диспансерного наблюдения (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2017 № 95, далее — Инструкция № 95) предусмотрены случаи прекращения диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими или затяжными психическими расстройствами (заболеваниями) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, а также за пациентами с синдромом зависимости от алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее — пациенты).

Это важно
Перечень случаев прекращения диспансерного наблюдения за данными категориями пациентов определен как исчерпывающий.

Так, диспансерное наблюдение за пациентом прекращается в случаях:

• выздоровления или значительного стойкого улучшения состояния психического здоровья пациента;
• смерти пациента;
• объявления пациента умершим в порядке, установленном законодательством;
• признания пациента безвестно отсутствующим в порядке, установленном законодательством (ч. 6 ст. 33 Закона о психиатрической помощи).

Решение о прекращении диспансерного наблюдения за пациентом оформляется заключением ВКК, которое выносится заочно во всех перечисленных случаях, кроме случая выздоровления или значительного стойкого улучшения состояния психического здоровья пациента (ч. 6 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, пп. 21 и 22 Инструкции № 95).

Проблематика вопроса

Граждане Республики Беларусь активно путешествуют в страны ближнего и дальнего зарубежья, а также часто выезжают на временное и постоянное проживание за пределы Республики Беларусь.

В случае выезда за пределы Респуб­лики Беларусь пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, установленные законодательством сроки осмо­т­ра пациента врачом — психиатром-­наркологом могут нарушаться, а при выезде пациента на длительный срок диспансерное наблюдения за пациентом фактически прекращается, т. к. он находится вне территории обслуживания организации здравоохранения Республики Беларусь, и срок такого пребывания может быть продолжительным.

Кроме того, пациент может либо выйти из гражданства Республики Беларусь, либо утратить его.

Это важно
Ни Закон о психиатрической помощи, ни Инструкция № 95 не предусматривают возможности прекращения диспансерного наблюдения за пациентом в таких случаях.

Порядок действий врача-­специа­листа в вышеуказанных случаях также четко не определен, что создает неопределенность в отношениях между организацией здравоохранения и пациентом.

Ограничение выезда за пределы страны

В контексте Закона Республики Беларусь от 20.09.2009 № 49-З «О порядке выезда из Республики Беларусь и въезда в Респуб­лику Беларусь граждан Респуб­лики Беларусь» (далее — Закон о выезде граждан) можно выделить две категории пациентов и их законных представителей, являющихся гражданами Республики Беларусь:

1. проживающие в Республике Беларусь и желающие выехать для постоянного проживания за пределами Респуб­лики Беларусь;
2. выехавшие из Республики Беларусь для временного пребывания и желающие оформить постоянное проживание за пределами Республики Беларусь.

Это важно
В ст. 7 Закона о выезде граждан среди оснований для временного ограничения права граждан на выезд из Республики Беларусь отсутствует такое основание, как нахождение лица под диспансерным наблюдением.

Информирование организации здравоохранения

Среди обязанностей, установленных ст. 20 Закона о выезде граждан для указанных категорий граждан, отсутствует обязанность информировать организацию здравоохранения, осуществляющую диспансерное наблюдение за несовершеннолетним или совершеннолетним пациентом:

• об оформлении документов для выезда для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь;
• о предстоящем выезде для временного пребывания за пределами Рес­публики Беларусь на неопределенный срок;
• о фактическом пребывании за пределами Республики Беларусь и оформлении постоянного проживания за пределами Республики Беларусь.

В абз. 4 ч. 4 ст. 33 Закона о психиатрической помощи установлена обязанность пациента заблаговременно информировать врача-­специалиста, который осуществляет диспансерное наблюдение, о невозможности явки для осмотра в установленный срок с указанием причин неявки.

Справочно: форма заключения врача — психиатра-нарколога об установлении диспансерного наблюдения за пациентом содержит указание на то, что пациенту разъяснены его обязанности, установленные ч. 4 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, и перечисляет эти обязанности.

Однако на практике указанная обязанность по информированию не всегда исполняется пациентом, его законным представителем. Пациент может не являться на прием к врачу-­специалисту в организацию здравоохранения, осуществляющую диспансерное наблюдение, и не информировать о невозможности явки для осмотра. При этом причины неявки могут быть неуважительными.

Справочно: уважительные причины неявки в государственную организацию здравоохранения в установленный врачом-­специалистом срок для осмотра перечислены в ч. 9 ст. 33 Закона о психиатрической помощи.

Среди уважительных причин неявки в государственную организацию здравоохранения упомянуты «иные не зависящие от пациента обстоятельства, лишающие его возможности явиться в государственную организацию здравоохранения».

Мнение автора

Намерение выехать для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь, а также выезд из Республики Беларусь для временного пребывания в другом государстве, очевидно, являются обстоятельствами, препятствующими явке пациента для осмотра, однако они зависят от пациента или его законного представителя, поэтому к числу уважительных причин неявки пациента для осмотра не относятся.

Что делать врачу-­специалисту и руководителю?

В случае неявки пациента в установленные сроки на прием в организацию, оказывающую психиатрическую помощь, для медицинского осмотра врач — психиатр-­нарколог или по его поручению медицинская сестра врача — психиатра-­нарколога принимает меры, определенные ч. 1 п. 17 Инструкции № 95.

Эти меры имеют целью установление:

1. причин неявки пациента на прием в организацию здравоохранения, осуществляющую диспансерное наблюдение;
2. места жительства (места пребывания) пациента.

При невозможности установить контакт с пациентом и при условии, что медицинский осмотр пациента по причине невозможности установления с ним или его законным представителем контакта не проводился три и более месяца подряд, руководитель организации здравоохранения направляет письменное заявление (с указанием мер, принятых врачом — психиатром-­нарко­логом по установлению места нахождения пациента) в территориальный ОВД (ч. 2 п. 17 Инструкции № 95).

Данное письмо направляется в целях оказания содействия:

• в посещении по месту жительства (месту пребывания) пациента, страдающего психическим расстройством, наблюдаемого во 2‑й группе диспансерного наблюдения, врачом — психиатром-­наркологом и (или) медицинской сестрой совместно с сотрудником территориального ОВД;
• установлении местонахождения пациента, страдающего психическим расстройством, иной группы диспансерного наблюдения, чем 2‑я, который отсутствовал по месту его жительства (месту пребывания) при попытках установления с ним контакта три и более месяца подряд.

Взаимодействие с ОВД

На основании п. 17 Инструкции № 95 в целях получения информации о месте жительства (месте пребывания), установления местонахождения пациента медицинские работники и руководитель организации здравоохранения взаимодействуют с территориальным ОВД для получения сведений о том, что:

• пациент или его законный представитель находится в процессе оформления документов для выезда для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь;
• пациент фактически выехал для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь;
• пациент выехал за пределы Республики Беларусь, предварительно не оформив документы для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь, оформив или не оформив их уже находясь в стране пребывания.

На практике получить из территориального ОВД сведения, подтверждающие выезд пациента или его законного представителя за пределы Республики Беларусь на временное или постоянное проживание, проблематично, что создает неопределенность в вопросе о продолжении диспансерного наблюдения.

Каким может быть решение проблемы?

Учитывая вышеизложенные доводы, по мнению автора, перечень случаев прекращения диспансерного наблюдения за пациентом целесообразно дополнить следующими случаями:

• выезд из Республики Беларусь для постоянного проживания;
• оформление постоянного проживания за пределами Республики Беларусь;
• прекращение гражданства Респуб­лики Беларусь (ст. 5 и 19–21 Закона о выезде граждан, ст. 17–19 Закона Республики Беларусь от 01.08.2002 № 136-З «О гражданстве Республики Беларусь»).

При этом для установления факта оформления постоянного проживания за пределами Республики Беларусь необходимо содействие Министерства иностранных дел Республики Беларусь.

Это связано с тем, что граждане, оформившие выезд для постоянного проживания (оформившие постоянное проживание) за пределами Республики Беларусь, подлежат постановке на консульский учет граждан, оформивших выезд для постоянного проживания (оформивших постоянное проживание) за пределами Республики Беларусь (далее — постоянный консульский учет), в дипломатическом представительстве или консульском учреждении Республики Беларусь в государстве постоянного проживания.

Справочно: на основании сведений постоянного консульского учета и консульского учета граждан, временно пребывающих за пределами Республики Беларусь, Министерством иностранных дел ведется банк данных о гражданах, оформивших выезд для постоянного проживания (оформивших постоянное проживание) за пределами Республики Беларусь и временно пребывающих за пределами Республики Беларусь (ст. 21 Закона о выезде граждан).

Если же пациент выехал за пределы Республики Беларусь, длительное время проживает на территории другого государства, но не обращался в консульское учреждение для оформления постоянного проживания, т. е. не поставлен на консульский учет, и в отношении него не прекращено гражданство Республики Беларусь, то, наверное, целесообразно рассмотреть возможность закрепления в Законе о психиатрической помощи и Инструкции № 95 еще и такого основания прекращения диспансерного наблюдения, которое связано со сроком давности нахождения пациента вне территории Республики Беларусь.

Пример

Нахождение пациента за пределами Республики Беларусь в течение шести месяцев с даты установления местонахождения пациента либо истечения шести месяцев, в течение которых невозможно было установить связь с пациентом.

В качестве дополнительного аргумента в пользу возможности и целесообразности закрепления в законодательстве упомянутых выше случаев прекращения диспансерного наблюдения можно привести уже закрепленные случаи:

• признания пациента безвестно отсутствующим;
• объявления пациента умершим.

Мнение автора

В связи с тем, что рассмотренные случаи выезда за пределы Республики Беларусь, в т. ч. связанные с прекращением гражданства Республики Беларусь, имеют большую определенность в части нахождения пациента вне зоны обслуживания организации здравоохра­нения Республики Беларусь и не менее распространены на практике, они также заслуживают быть внесенными в законодательство в качестве причин прекращения диспансерного наблюдения за пациентом.
Основанием такого прекращения должно быть заключение ВКК, вынесенное заочно.

При необходимости информация в электронной базе данных пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, о пациентах, в отношении которых диспансерное наблюдение прекращено в предложенных выше случаях, может обосабливаться в целях отдельного учета и быстрого доступа к ней заинтересованных лиц, в т. ч. по запросам заинтересованных государственных органов и организаций.