Практические вопросы проведения экспертизы качества медицинской помощи

Согласно Закону о здравоохранении оценка качества медицинской помощи (ст. 37⁴) и экспертиза качества медицинской помощи (ст. 37²) (далее — ЭК) обязательны для организаций здравоохранения и государственной, и негосударственной формы собственности. Данные процессы регулируются постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.05.2021 № 55 «Об оценке качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, экспертизе качества медицинской помощи» (далее — постановление № 55).

Мнение автора

Практическое применение постановления № 55 в некоторых случаях вызывает вопросы.

Рассмотрим спорные и неоднозначные ситуации, которые могут возникнуть при проведении ЭК, и предложим примерный алгоритм проведения ЭК.

Цель и случаи проведения ЭК

В организациях здравоохранения ЭК проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

Это важно
ЭК — это внеплановая деятельность, которая осуществляется при возникновении конкретного случая.

Перечень случаев, в которых проводится ЭК, установлен п. 7 Инструкции о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи (утв. постановлением № 55). К таковым относятся:

• летальные исходы;
• наличие заявлений и жалоб на качество медицинской помощи;
• осложнения, вызванные медицинским вмешательством;
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи;
• негативные последствия, возникшие при применении медицинских изделий.

Справочно: в организации здравоохранения в течение полугода может не быть случая, требующего проведения ЭК, а может быть и несколько таких случаев.

Кем проводится ЭК

В организациях здравоохранения ЭК проводится коллегиальным органом — ВКК или комиссией.

Основные различия между ВКК и комиссией представлены в табл. 1.

Таблица 1

Отличительные характеристики ВКК и комиссии

Мнение автора

В микроорганизациях, где нет ВКК, ЭК логично проводить комиссии. В организациях здравоохранения, где действуют ВКК, можно разделить случаи проведения ЭК: например, в случаях летального исхода ЭК проводится ВКК, а в случаях инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, — комиссией.

Критерии проведения ЭК

Критерии, по которым проводится ЭК, формируются в группы по условиям оказания медицинской помощи и (или) по классам болезней, комплексный анализ которых позволяет сделать объективную оценку соответствия (несоответствия) медицинской помощи примененным критериям оценки (п. 9 Инструкции).

Мнение автора

Как показывает практика, при проведении ЭК не всегда достаточно установленных постановлением № 55 критериев. Кроме того, может возникнуть вопрос, является ли заключение, оформленное по результатам ЭК, конечным и единственным документом либо предполагается оформление какого-либо иного документа (например, справки), в котором будут освещены вопросы, не вошедшие в таблицу критериев, установленных постановлением № 55.

Проведение ЭК

Разберем некоторые практические аспекты проведения ЭК на примере.

Пример

В медицинский центр поступила жалоба от пациента К. Суть жалобы: осложнение после амбулаторного хирургического вмешательства, хамство со стороны администратора центра.

Шаг 1. Определяем, какие документы подлежат рассмотрению

В первую очередь необходимо определить документы, которые должны быть рассмотрены в процессе ЭК медицинской помощи пациенту К.

В данном случае это:

• амбулаторная карта пациента;
• медицинские документы, представленные пациентом (при наличии таковых);
• иная медицинская документация (журнал записи амбулаторных операций, журнал регистрации биопсийного (операционного) материала, направляемого на патологогистологическое исследование, медицинские документы, касающиеся процесса стерилизации, и др.);
• письменные объяснения администратора центра;
• аудио-, видеозаписи беседы администратора центра с пациентом К. (при наличии таковых, полученных в соответствии с законодательством).

Шаг 2. Анализируем амбулаторную карту пациента

Анализ амбулаторной карты пациента К. проводится на соответствие критериям, установленным постановлением № 55 (табл. 2).

Шаг 3. Проводим подсчет результатов

В данном примере оценивалось 17 критериев, по результатам оценки получено 15 баллов.

Результат ЭК составил 88,2 %, т. е. качество медицинской помощи соответствует критериям.

Руководителю на заметку
В данном случае требуется минимальный комплекс мероприятий организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение безопасности, эффективности и доступности медицинского обслуживания.

Шаг 4. Оформляем заключение

По результатам проведения ЭК оформляется заключение установленной формы.

Это важно
Форма 1 эк‑21 «Заключение о проведении экспертизы качества медицинской помощи» приведена в приложении к Инструкции.

При оформлении заключения заполнению подлежат все его пункты.

Мнение автора

На практике могут возникнуть сложности с заполнением следующих пунк­тов заключения:

• п. 4 «Результаты экспертизы качества, в том числе выявленные недостатки или нарушения и причины, способствующие их возникновению при оказании медицинской помощи»;
• п. 5 «Выводы по результатам экспертизы качества, в том числе о соответствии (несоответствии) качества медицинской помощи критериям»;
• п. 6 «Предложения».

Приведем примеры заполнения этих пунктов заключения.

Пример 1

Заполнение п. 4 заключения

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной врачом-­хирургом                       , определено соответствие медицинской помощи критериям — 88,2 % (критерии экспертизы качества медицинской помощи — приложение 1 к настоящему заключению):

• нарушен временной интервал введения антибиотикопрофилактики;
• не назначен осмотр терапевта при наличии гемоглобина 109 г/л в ОАК;
• не назначено лечение для лечения анемии легкой степени;
• не назначена повторная явка на прием после проведенного хирургического вмешательства;
• не заполнены графы 17, 22 и 23 амбулаторной карты;
• не указана температура тела пациента при поступлении*.

* В случаях, когда выявленных недостатков (несоответствий) много, предлагаем не перечислять их в п. 4 заключения, а указать: «Выявленные недостатки (несоответствия) указаны в приложении к заключению “Критерии экспертизы качества медицинской помощи”».

Пример 2

Заполнение п. 5 заключения

Качество медицинской помощи соответствует критериям, требуется минимальный комплекс мероприятий организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение безопасности, эффективности и доступности медицинского обслуживания.

Пример 3

Заполнение п. 6 заключения

• заместителю директора по медицинской части                         указать врачу-­хирургу                     на выявленные недостатки оказания медицинской помощи пациенту К., в том числе по ведению медицинской документации.
  Срок — до 1 марта 2023 г.;
• при проведении оценки качества медицинской помощи за февраль 2023 г. врачу-­хирургу (заведующему) отделения хирургии                      : подверг­нуть оценке качества медицинской помощи не менее 20 амбулаторных карт пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство, с целью оценки проведения антибиотикопрофилактики всеми врачами-­хирургами.
  Срок — до 20 марта 2023 г.
  
  

Мнение автора

Как видно из примера, необходимо подвергнуть оценке больше документов, чем определено критериями. Важно помнить, что для проведения полноценной ЭК нужен анализ максимального количества документов.

Результаты анализа иных документов (журналов, пояснений, эпикризов, справок и т. д.) можно фиксировать, например, в справке, которую не запрещено прилагать к заключению.

Отражение недостатков

В законодательстве нет прямого запрета на указание в заключении выявленных недостатков (несоответствий), которые не вошли в установленные критерии.

Мнение автора

Результаты анализа иных документов можно указать в заключении с целью концентрации полученных результатов ЭК в одном документе — заключении.

Пример

С учетом указанного мнения автора п. 4 заключения можно дополнить следующими пунктами:

• по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинской сестрой (старшей)                   , выявлено нарушение в процессе стерилизации хирургических инструментов. Однако данное нарушение не повлекло за собой нарушения качества стерилизации (результаты анализа представлены в справке — приложение 2 к настоящему заключению);
• по результатам экспертизы качества медицинской помощи нарушений администратором                       правил этики и деонтологии не установлено (результаты анализа представлены в справке — приложение 2 к настоящему заключению).

Пункт 6 дополним следующим пунк­том:

• за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей (стерилизация медицинской техники и инструментов) в отношении медицинской сестры (старшей)                      применить дисциплинарное взыскание.

Заключение

Рассмотрение всего процесса оказания медицинской помощи при проведении ЭК позволит руководителю организации здравоохранения выявить недостатки (несоответствия) в уже оказанной медицинской помощи, установить проблемные направления в процессах оказания медицинской помощи, принять управленческие решения, которые помогут улучшить качество медицинской помощи и в дальнейшем избежать ошибок и нарушений.