Проблематика правового регулирования передачи под диспансерное наблюдение пациентов, поселенных в дома-интернаты

В предыдущем номере журнала мы рассмотрели три редакции Инструкции о порядке осуществления диспансерного наблюдения (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2017 № 95, далее — Инструкция).

Начиная с первой редакции Инструкции содержание взаимодействия между домом-­интернатом и территориальной организацией здравоохранения при получении документально подтвержденных сведений о помещении пациента в дом-интернат для постоянного проживания не изменилось.

Проблематика вопроса

По мнению автора, имеется несколько проблемных вопросов правового регулирования обозначенных отношений.

Применение чч. 1 и 2 п. 19 Инструкции домами-­интернатами

В последней редакции Инструкции закреплено, что при получении письменных сведений об изменении места жительства (места пребывания) пациента в пределах Респуб­лики Беларусь:

1. организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение, направляет в течение пяти рабочих дней после получения соответствующих сведений выписку из медицинских документов пациента в организацию, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по его новому месту жительства (месту пребывания);
2. организация, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по новому месту жительства (месту пребывания) пациента, предпринимает меры по организации медицинского осмотра пациента для осуществления диспансерного наблюдения и в течение пяти рабочих дней после медицинского осмотра направляет информацию о его результатах (об осуществлении диспансерного наблюдения или его прекращении) в организацию, осуществлявшую диспансерное наблюдение по его прежнему месту жительства (месту пребывания).

Мнение автора

Учитывая продолжение практики поселения пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в территориальных организациях здравоохранения, в дома-интернаты для постоянного проживания, а также использование обобщенного термина «организация, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по новому месту жительства (месту пребывания) пациента», которым охватываются также дома-интернаты, имеются основания применять ч. 1 п. 19 Инструкции к отношениям между территориальными организациями здравоохранения и домами-­интернатами, причем в обоих случаях — и когда дом-интернат территориально находится в том же населенном пунк­те (районе), где и территориальная организация здравоохранения, осуществляющая диспансерное наблюдение за пациентом, и когда дом-интернат расположен в другом населенном пункте (районе) и не обслуживается указанной территориальной организацией здравоохранения.

Направление документов в организацию здравоохранения

Второй вопрос связан с пониманием того, обязан ли дом-интернат направить в территориальную организацию здравоохранения какие-либо документы или информацию, в частности, о результатах освидетельствования или осмотра пациента.

Часть 2 п. 20 Инструкции (во второй редакции) включена в ч. 2 п. 19 Инструкции в действующей редакции с некоторыми изменениями, которые состоят в следующем:

• принятие мер по организации освидетельствования пациента ВКК организации, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по новому месту жительства (месту пребывания) пациента, заменено на принятие мер по организации медицинского осмотра пациента для осуществления диспансерного наблюдения такой организацией;
• уточнена информация, направляемая организацией, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по новому месту жительства (месту пребывания) пациента, в территориальную организацию здравоохранения по прежнему месту жительства (месту пребывания) пациента. Это информация об осуществлении диспансерного наблюдения или его прекращении.

Осмотр пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, входит в компетенцию как врача — психиатра-­нарколога территориальной организации здравоохранения, так и врача — психиатра-­нарколога дома-интерната при пребывании пациента в доме-интернате (абз. 2 п. 6 Инструкции). Таким образом, замена освидетельствования пациента ВКК на проведение медицинского осмотра пациента для осуществления диспансерного наблюдения дает основания утверждать, что такой медицинский осмотр может быть проведен врачом — психиатром-­наркологом дома-интерната при поселении пациента в дом-интернат. Следовательно, дом-интернат должен направить в течение пяти рабочих дней после медицинского осмотра информацию о его результатах (об осуществлении диспансерного наблюдения или его прекращении) в территориальную организацию здравоохранения, осуществлявшую диспансерное наблюдение по прежнему месту жительства (месту пребывания) пациента.

Мнение автора

Против такой точки зрения можно привести следующие аргументы.
1. Решение вопроса о прекращении диспансерного наблюдения за пациентом не входит в компетенцию врача — психиатра-­нарколога или иного врача-­специалиста, в т. ч. дома-интерната.
2. Решение вопроса о прекращении диспансерного наблюдения за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием), относится к компетенции ВКК психиатрической организации (ч. 6 ст. 33 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи», далее — Закон; пп. 21–23 Инструкции). Для рассмотрения вопроса о возможности прекращения диспансерного наблюдения врач — психиатр-­нарколог направляет пациента или его медицинские документы на ВКК (абз. 12 п. 6 Инструкции).

Формулировка «принятие мер по организации медицинского осмотра пациента для осуществления диспансерного наблюдения» допускает проведение такого медицинского осмотра не врачом — психиатром-­наркологом дома-интерната, а путем привлечения к его осуществлению врача — психиатра-­нарколога государственной организации здравоохранения. Однако в этом нет практического и юридического смысла, т. к.:

а) проводить в ходе диспансерного наблюдения медицинский осмотр пациента, находящегося в доме-интернате, вправе также врач — психиатр-­нарколог дома-интерната (абз. 2 п. 6 Инструкции);

б) врач — психиатр-­нарколог, в т. ч. государственной организации здравоохранения, как упоминалось выше, не может принять решение о прекращении диспансерного наблюдения за пациентом.

В связи с изложенным полагаем, что ч. 2 п. 19 Инструкции неприменима к домам-­интернатам. Следовательно, ожидать получения от дома-интерната информации о результатах осмотра пациента у территориальной организации здравоохранения нет оснований. Пациент просто переходит под диспансерное наблюдение врача — психиатра-­нарколога дома-интерната.

Прекращение и снятие с диспансерного наблюдения

Третий вопрос, который требует внесения определенности, это прекращение (снятие с) диспансерного наблюдения в территориальной организации здравоохранения после поселения пациента в дом-интернат для постоянного проживания.

Справочно: ни Законом, ни Инструкцией такой случай (причина) прекращения диспансерного наблюдения не предусмотрен, причем даже в отношениях по передаче пациента под диспансерное наблюдение от одной государственной организации здравоохранения другой.

В то же время в Указаниях по заполнению формы государственной статистической отчетности 1‑психиатрия (Минздрав) (утв. постановлением Национального статистического комитета Республики Беларусь от 04.11.2022 № 112, далее — форма госстатотчетности 1‑психиатрия, Указания) имеются следующие положения:

1. В графе 1 табл. 3 отражается общая численность пациентов всех возрастов, взятых под диспансерное наблюдение впервые в отчетном году. В их число входят пациенты, обратившиеся за психиатрической помощью впервые в жизни и обратившиеся повторно из числа ранее находившихся под диспансерным наблюдением врача — психиатра-­нарколога (врача-­психиатра детского), в отношении которых ранее по каким-либо причинам (выздоровление, стойкое улучшение, переезд на другое место жительства и др.) диспансерное наблюдение было прекращено (п. 57 Указаний).

2. В графе 3 табл. 3 отражаются данные о пациентах, снятых с диспансерного наблюдения в отчетном году в связи с выздоровлением либо стойким улучшением состояния психического здоровья, изменением постоянного места жительства, со сменой обслуживающей государственной организации здравоохранения, осуждением к наказанию в виде ареста или лишения свободы на срок более 1 года, объявлением умершим либо признанием безвестно отсутствующим, а также в случае смерти пациента (п. 60 Указаний).

3. В графе 8 табл. 3 отражаются данные о пациентах, признанных недееспособными, направленных под диспансерное наблюдение в стационарные учреждения социального обслуживания (п. 63 Указаний).

Из приведенных положений Указаний видно, что с ч. 6 ст. 33 Закона и п. 21 Инструкции не согласуются положения Указаний:

• о прекращении диспансерного наблюдения в случае переезда пациента на другое место жительства;
• снятии пациента с диспансерного наблюдения в связи с изменением постоянного места жительства и со сменой обслуживающей государственной организации здравоохранения.

Мнение автора

Полагаем целесообразным различать случаи прекращения диспансерного наблюдения и случаи снятия пациента с диспансерного наблюдения в конкретной организации.
Под случаями прекращения диспансерного наблюдения предлагаем понимать обстоятельства, перечисленные в п. 21 Инструкции, т. е. случаи прекращения диспансерного наблюдения за пациентом вообще, а под случаями снятия с диспансерного наблюдения — обстоятельства, указанные в пп. 19 и 20 Инструкции, т. е. случаи прекращения диспансерного наблюдения в конкретной организации при переходе пациента под диспансерное наблюдение другой организации.
В связи с тем, что Национальный статистический комитет не является органом, уполномоченным на регулирование отношений по осуществлению диспансерного наблюдения, а Указания — правовой формой, в которой могут содержаться положения, относящиеся к области регулирования Инструкции как специального нормативного правового акта и при этом не представленные в Инструкции, полагаем, что указанные различия в причинах прекращения диспансерного наблюдения необходимо отра­зить в Инструкции.

При включении в Инструкцию положений о снятии пациента с диспансерного наблюдения в государственной организации здравоохранения полагаем целесообразным:

1) однозначно и достаточно полно перечислить соответствующие обстоятельства, учитывая (на основе анализа практики) все случаи, когда пациент снимается с диспансерного наблюдения в территориальной организации здравоохранения при продолжении диспансерного наблюдения в другой организации здравоохранения, доме-интернате, учреждении уголовно-­исполнительной системы Министерства внутренних дел;

2) определить порядок снятия пациента с диспансерного наблюдения (как и кем оформляется);

3) определить в отдельном пункте Инструкции порядок передачи пациента территориальной организацией здравоохранения под диспансерное наблюдение врача — психиатра-­нарколога дома-интерната.

В дополнение к указанному следует обратить внимание, что согласно п. 21 Инструкции диспансерное наблюдение за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием), прекращается на основании заключения ВКК психиатрической организации, под которой понимается только психиатрическая (психоневрологическая) организация (абз. 12 ст. 1 Закона, пп. 4 и 21 Инструкции). При такой формулировке организация, оказывающая психиатрическую помощь, не вправе прекратить диспансерное наблюдение за пациентом.

Заполнение статистической отчетности

В настоящее время следует учитывать, что форма госстатотчетности 1‑психиатрия заполняется на основании данных, содержащихся в т. ч. в контрольной карте диспансерного наблюдения за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием), пациентом с синдромом зависимости от алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов (форма 030-1/у‑17) (абз. 2 подп. 4.1 п. 4 Указаний, абз. 4 п. 7 Инструкции).

В п. 28 формы 030-1/у‑17 указываются причины прекращения диспансерного наблюдения, перечень которых должен быть определен в первую очередь в Законе и (или) Инструкции, а не в Указаниях.

Мнение автора

При текущем правовом регулировании полагаем корректным указывать в п. 28 формы 030-1/у‑17 в качестве причины прекращения диспансерного наблюдения «направлен под диспансерное наблюдение в стационарное учреждение социального обслуживания».
При внесении предложенных изменений в Инструкцию п. 28 формы 030-1/у‑17 целесообразно переформулировать в «Причины прекращения (снятия с) диспансерного наблюдения (указать)».

Заключение

В текущем правовом регулировании диспансерного наблюдения за пациентами имеются неопределенности, касающиеся отношений по передаче пациентов территориальными организациями здравоохранения, в которых они состоят под диспансерным наблюдением, в дома-интернаты, в которые пациенты поселяются для постоянного проживания. Эти неопределенности можно устранить путем внесения соответствующих изменений в Закон и (или) Инструкцию.