Эпидемиологическая безопасность эндоскопических вмешательств: проблемные вопросы

Эндоскопия — одна из наиболее интенсивно развивающихся технологий в медицине, связанная как с диагностическими, так и с лечебными процессами. В нашей стране особое внимание уделяется количеству и качеству проводимых эндоскопических процедур. Сложные конструкции различных эндоскопов и специ­фика выполняемых манипуляций заставляют нас все чаще задумываться об обеспечении безопасности пациента, особенно с точки зрения инфекционного контроля, поскольку эндоскопы могут стать потенциальным источником распространения различных инфекций при дефектах ухода, хранения, транспортировки, их использования. Поэтому чрезвычайно важно обеспечить выполнение исчерпывающих мер по достижению высокого уровня деконтаминации эндоскопов после их использования и исключению контаминации в процессе транспортировки и хранения до проведения диагностических (лечебных) манипуляций. 

С 9 февраля 2024 г. введены в действие Рекомендации по профилактике инфекционных заболеваний при нестерильных эндоскопических вмешательствах (утверждены приказом № 1612*). Данный технический нормативный правовой акт (далее — ТНПА) определяет ключевые аспекты профилактики инфекций при эндоскопических медицинских вмешательствах на пищеварительном тракте и трахеобронхиальном дереве. Борьба с образованием биопленок и микробиологический контроль — это главные проблемы повторной обработки, которым и посвящены данные рекомендации. К разработке документа привлекались специалисты практического звена из ведущих учреждений страны: врачи-эндоскописты, врачи-эпидемиологи, медицинские сестры эндоскопических отделений, микробиологи. Как все новое, приказ № 1612 с напряжением применяется в работе из-за нежелания некоторых специалистов на местах вникать в суть новой информации.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.11.2023 № 1612 «О профилактике инфекционных заболеваний при нестерильных эндоскопических вмешательствах» (по тексту — приказ № 1612)

Членами межведомственной рабочей группы, созданной в феврале 2023 г. по распоряжению Президента Республики Беларусь, в ходе посещений учреждений здравоохранения выявляются нарушения при обращении эндоскопического оборудования. Одни из них связаны с недостаточным оснащением эндоскопических подразделений. В связи с этим Министерством здравоохранения инициированы техническое переоснащение, проведение ремонтных работ, реконструкция эндоскопических подразделений ряда учреждений страны. Продолжаются поставки моечно-дезинфицирующих машин, шкафов для асептического хранения эндоскопов.

Другие нарушения связаны с невыполнением требований санитарно-эпидемиологического законодательства на рабочих местах при оказании эндоскопической помощи населению. 

Среди нарушений было выявлено следующее:

• отсутствие отдельных моечно-дезинфекционных помещений для обработки эндоскопической аппаратуры;
• отсутствие разделения «чистой» и «грязной» зон;
• отсутствие последовательной логистики ухода за эндоскопическим оборудованием;
• неисполнение рекомендаций производителей эндоскопов и действующих ТНПА;
• нарушение условий проведения дезинфекции высокого уровня;
• нарушение процедуры обработки эндоскопов по всей технологической цепочке; 
• несоответствие размеров моечного оборудования размерам эндоскопов, в результате чего нарушается технология обработки; 
• несоблюдение времени экспозиции при обработке эндоскопов;
• немотивированный и необоснованный подход к выбору и использованию дезинфицирующих средств;
• использование для очистки средств, не соответствующих условиям их применения (например, для очистки используется раствор глутарового альдегида — вещество с «фиксирующим» эффектом);
• многократное применение растворов, предназначенных только для однократного применения; 
• некорректные выбор и условия применения моечного и уборочного инвентаря;
• нарушение правил утилизации медицинских отходов;
• недостаточный уровень подготовленности персонала к работе с оборудованием;
• нарушение поточности технологических процессов;
• несоблюдение правил асептики при отмывке, сушке и хранении аппаратов, подвергнутых обработке;
• использование воды ненадлежащего качества, а также в недостаточном количестве;
• технологические нарушения процесса проведения предварительной и окончательной очистки эндоскопов, заключающиеся в небрежном заполнении раствором всех каналов через ирригатор, адаптеры и промывочные трубки;
• нарушение правил очистки щетками клапанов, гнезд клапанов, торцевой оптики и открытых для доступа каналов;
• использование многократно одноразовых щеток для очистки и нарушение технологии обработки и стерилизации многоразовых изделий, предназначенных для обработки эндоскопов;
• недостаточная сушка перед хранением;
• не учитываются имеющиеся дефекты в изношенных эндоскопах.

Описанные недостатки и нарушения зачастую связаны с несоблюдением программы производственного контроля (далее — ППК). В организациях здравоохранения в ППК, как правило, не внесены мероприятия по контролю за выполнением санитарно-эпидемиологических требований, в т.ч. лабораторный контроль качества обработки эндоскопического оборудования. Не соблюдаются кратность и объемы планового бактериологического контроля качества обработки эндоскопов путем отбора смывов с поверхностей вводимой части эндоскопа, клапанов, гнезд клапанов, блока управления, биопсийного канала или такой контроль не проводится вовсе. В некоторых медицинских организациях отсутствует утвержденная руководителем рабочая инструкция по обработке имеющихся в использовании эндоскопов, разработанная с учетом вида, марки (модели) эндоскопов, эксплуатационной документации на них, инструкций по применению используемых химических средств очистки, дезинфекции и стерилизации.

Нарушения протоколов очистки и дезинфекции, недостаточная сушка перед хранением и скрытые дефекты эндоскопов влияют на эффективность очистки оборудования и впоследствии могут быть причинами проблем, связанных со вспышками инфекций, описанными в литературе.

Анализируя состояние эпидемиологической безопасности эндоскопических отделений (кабинетов), можно сделать вывод о том, что для устранения факторов риска заражения инфекционными заболеваниями при проведении эндоскопических вмешательств в организациях здравоохранения Республики Беларусь необходимо обеспечить выполнение требований санитарно-эпидемиологического законодательства, в частности, приказа № 1612, медицинским персоналом.

Кроме того, для повышения уровня компетентности важно при приеме на работу и далее обеспечить преемственную систему обучения врачей эндоскопических отделений и медицинского персонала, занимающегося обработкой эндоскопов (первичное обучение на рабочем месте при поступлении на работу, обучение процедурам обработки новых моделей эндоскопов, обучение процедурам механизированного способа обработки эндоскопа при введении в эксплуатацию новой моечно-дезинфицирующей машины).

Вывод

На сегодняшний день можно сформулировать два основных направления развития оказания эндоскопической помощи населению: модернизация материально-технического оснащения эндоскопических подразделений, а также выполнение требований ТНПА на рабочих местах.