В формировании диалога с пациентом (и его родственниками) огромная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу, который взаимодействует с пациентом чаще, чем врачи-специалисты (далее — врач). При обращении к медицинской сестре у пациента, как правило, нет страхов (например, показаться глупым), барьеров (например, боязни не понять то, что говорит врач), от нее ждут помощи в первую очередь.
По сути, средний медицинский персонал воспринимается пациентом как близкие люди, к которым можно обратиться за советом и подсказкой. Большинство медицинских сестер оправдывают эти ожидания, хотя и делают это, скорее, интуитивно, опираясь на накопленный опыт общения.
Однако не всегда удается почувствовать человека и правильно поступить в той или иной ситуации, поэтому важно знать механизм построения взаимоотношений с пациентом и его родственниками.
Базовые этические принципы построения взаимоотношений с пациентом
К базовым этическим принципам, на которых строятся нормальные взаимоотношения с пациентом, относятся:
- уважение его автономии;
- человекоцентризм;
- пациентоориентированность;
- эмпатия.
Уважение автономии пациента — это:
- уважение его взглядов, ценностей и жизненной позиции;
- признание права пациента принимать решения относительно собственной жизни и здоровья;
- соблюдение права пациента на поддержку, информированность о диагнозе, прогнозах, лечении и т.п.;
- обеспечение права на отношение к пациенту как к человеку, а не объекту медицинских вмешательств.
Неавтономные пациенты (несовершеннолетние, лица, признанные по закону недееспособными, и лица, не способные по состоянию здоровья к принятию осознанного решения) имеют право на такое же уважение, принятие и нормальное отношение, как и автономные, за исключением того обстоятельства, что решения по вопросам их жизни и здоровья принимают их представители (опекуны, родители, близкие родственники).
Справочно: согласно ст. 18 и 44Закона Республики Беларусь от 18.06.1993
№ 2435-XII «О здравоохранении» (далее — Закон о здравоохранении) сложные медицинские вмешательства, научно обоснованные, но не утвержденные Министерством здравоохранения, методы оказания медицинской помощи осуществляются с согласия пациента, а в отношении:
• несовершеннолетних — с письменного согласия одного из законных представителей;
• лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, — с письменного согласия их опекунов;
• лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, — с письменного согласия супруга (супруги) или одного из близких родственников.
При этом с неавтономными пациентами также важно обсуждать диагноз, лечение и другие связанные вопросы, если это позволяет их состояние, адекватное понимание ситуации и окружающие обстоятельства.
Человекоцентризм — это понимание, что организация здравоохранения создана для пациента, во благо пациента. При общении с пациентом важно видеть в нем прежде всего человека, а не болезнь.
Пациентоориентированность — стремление услышать пациента, понять его желания и надежды, постараться помочь.
Эмпатия — проявление деятельного сочувствия. Сочувствие медицинского работника к пациенту должно проявляться не столько в словах, примерах из жизни, сколько в делах (помощи как медицинской, так и психологической, информационной и пр.).
Эти четыре принципа взаимоотношений с пациентом тесно пересекаются между собой и, по сути, все говорят о главном — об уважении к человеку и умении его понять.
Воплощение в жизнь принципов начинается с необходимости прислушаться к пациенту и понять его самочувствие. О смешанном чувстве страха, уязвимости, зависимости, а иногда и ненужности, которое испытывает пациент, попадая в организацию здравоохранения, говорят практически все пациенты, имеющие опыт нахождения в реанимации.
Важно помнить, что:
1) пациента пугают боль, стыд и беспомощность. Находясь в реанимации, он не может повлиять на свое состояние, но при этом прекрасно осознает весь трагизм ситуации, который усугубляется в случае, если средний медицинский персонал обращается с ним как с неодушевленным телом. Например, возникают вопросы, почему в реанимации человек должен лежать голым или можно ли организовать хотя бы какое-то подобие ширм, чтобы пациент чувствовал себя относительно уединенно?
Такие ширмы, специальная одежда (например, специальные рубашки) используются во всем мире, но даже если нет такой возможности, то необходимо задуматься, каким образом можно физически обеспечить пациенту более комфортное существование в реанимации. Боль и страдания здесь преобладают, но нужно помочь сохранить человеку чувство собственного достоинства, защищенности;
2) необходимо максимально оберегать самостоятельность пациента. Данный вопрос является не менее важным, чем проводимые медицинские вмешательства. Следует придерживаться правила: пока пациент способен (пусть минимально) себя обслуживать, нужно этому способствовать.
Так, помощь и внимание необходимы как при поддержке при перемещении в санитарную комнату, так и при подаче еды. При отсутствии аппетита у тяжелобольных фактор «больничной еды» (ее подачи) может стать основанием для формирования неприязни к лечебному процессу в целом. Не менее острыми являются вопросы целесообразности подачи судна пациенту (надевания памперса), если он в состоянии дойти до туалета с помощью персонала, а также правильного размещения прикроватной мебели (тумбочки) для лежачего пациента и т.д.;
3) важно соблюдать право пациента на информацию. Информация, начиная с права знать диагноз, принимать решение по предложенным методам оказания медицинской помощи и заканчивая правом знать, какие лекарственные препараты пациенту предлагается принять, является необходимой составляющей автономии пациента.
Большое значение имеет подписание информированного согласия. Это должно быть не вынужденное формальное подписание бумаг, а вдумчивый, с вопросами и ответами, разбор ситуации и принятие решения пациентом или его представителями. Только в таком случае механизм информированного согласия становится защитой пациента (получены и обсуждены прогнозы, перспективы, риски и пр.) и медицинских работников (пациент или его представитель, действительно осознавая ситуацию, взял на себя ответственность за принятое решение).
Важно
Роль медицинской сестры при подписании информированного согласия на медицинское вмешательство — терпеливо разъяснять пациенту то, что входит в ее компетенцию, не торопить (по возможности), не давить и не относиться к документу формально.
Нормальное информирование должно исключать патернализм (принижение роли пациента и превозношение роли медицинского работника в процессе медицинского взаимодействия). Чаще всего патернализм проявляется в навязывании решений пациенту, давлении на него, нежелании выслушать, категоричных высказываниях. Менторский тон, неумение слушать, категоричность медицинских работников приводят к тому, что пациент не чувствует себя личностью.
Одной из ответных реакций на подобное отношение медицинских работников является стремление пациента найти информацию в сети Интернет.
Информирование как помощь пациенту (и его родственникам) включает не только предоставление информации о диагнозе или оказываемой медицинской помощи, но и помощь в нахождении необходимых ресурсов, которые могут облегчить жизнь пациенту и его семье, например: предоставление рекомендаций по приобретению предметов гигиены, обустройству быта тяжелобольного, сообщение об имеющихся ресурсах психологической и коммуникативной поддержки (когда и где пациент может получить помощь и поддержку различных государственных и общественных организаций, волонтеров) и др.
Такое информирование чрезвычайно важно не только для самого пациента, но и для его родственников, оно поможет им не растеряться в трудной ситуации, наладить быт, ощутить поддержку медицинских работников. При этом важно помнить о необходимости соблюдения врачебной тайны;
4) требуется соблюдение правил культуры взаимодействия с пациентом. Средний медицинский персонал должен не только грамотно отвечать на вопросы пациента о предлагаемых ему лекарственных препаратах, но и доставать их из упаковки в присутствии пациента. Данное правило касается и мероприятий, не связанных с информированием (например, надевать чистые перчатки, стелить чистую пеленку для пациента при пациенте и т.д.).
К элементарным навыкам профессионального общения относятся и такие, как:
- выключить звук мобильного телефона при общении с пациентом;
- стучаться (хотя бы формально) при входе в палату, т.к. это «территория пациента»;
- спросить разрешение пациента на проведение любой манипуляции и поинтересоваться, как все прошло, по ее окончании;
- здороваться с указанием на время суток (тяжелым пациентам это может быть необходимо в силу их возможной дезориентации во времени);
- прощаться «до завтра», вселяя надежду, и т.д.
Все вышеперечисленное — это не лишняя работа для среднего медицинского персонала и не второстепенные вопросы, а основа, на которой базируется уважение и практическая помощь пациенту.
Особенности взаимодействия с родственниками тяжелобольного пациента
В процессе взаимодействия с тяжелобольным пациентом средний медицинский персонал, как правило, постоянно общается с его близкими, родственниками. При этом важно понять и принять значимость этого общения. Для многих пациентов родственники — это та главная ниточка, которая связывает человека с жизнью, здоровьем, счастливыми моментами в жизни.
Важными задачами среднего медицинского персонала при общении с родственниками такого пациента являются:
1) максимально способствовать их общению с тяжелобольным пациентом;
2) спокойно и взвешенно информировать их (если в соответствии с законодательством им предоставлено право ознакомления с данной информацией) по вопросам, входящим в компетенцию;
3) помочь, подсказать, ознакомить с необходимыми для ухода за пациентом ресурсами, научить правилам ухода (если требуется);
4) помочь наладить взаимодействие между собой для решения общей проблемы, связанной с пациентом, показав, что родственники не остаются один на один с бедой и болезнью.
Общаясь с родственниками пациента, необходимо помнить, что согласно ст. 46 Закона о здравоохранении врачебной тайной признается информация о пациенте, ставшая известной среднему медицинскому работнику при выполнении своих профессиональных обязанностей. К сведениям, содержащим врачебную тайну, относятся:
- факт обращения пациента за медицинской помощью;
- состояние его здоровья;
- сведения о наличии заболевания, диагнозе, методах оказания медицинской помощи, рисках, связанных с медицинским вмешательством, а также о возможных альтернативах предлагаемому медицинскому вмешательству;
- иные сведения, в т.ч. личного характера, полученные при оказании пациенту медицинской помощи;
- информация о результатах патологоанатомического исследования (в случае смерти).
Разглашение такой информации без согласия пациента возможно только определенному в той же ст. 46 кругу государственных органов и организаций, в частности:
- Министерству здравоохранения, главным управлениям по здравоохранению областных исполнительных комитетов и комитету по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета — в целях организации оказания медицинской помощи пациенту, при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оценки качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, при угрозе распространения инфекционных заболеваний, а также при осуществлении государственного санитарного надзора;
- организациям здравоохранения — в целях организации оказания медицинской помощи пациенту или при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
- органам уголовного преследования и суду — в связи с проведением досудебного производства или судебным разбирательством и др.
