Как организовать инфекционный контроль в стационаре

Данные ВОЗ за последнее десятилетие свидетельствуют о значительной распространенности ИСМП, многие из которых вызваны микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. Они могут приводить к вспышкам заболеваний в учреждениях здравоохранения и среди местного населения во всем мире. В больницах скорой помощи из каждых 100 пациентов 7 в странах с высоким уровнем дохода и 15 — в странах с низким и средним уровнями дохода приобретают как минимум одну ИСМП. Среди пациентов, получающих интенсивную терапию, в странах с низким и средним уровнями дохода показатели распространенности ИСМП в 2–20 раз выше, чем в странах с высоким уровнем дохода. По оценкам ВОЗ, сотни миллионов пациентов ежегодно заражаются ИСМП, что приводит к летальному исходу в каждом десятом случае. 

Чаще всего как ИСМП, так и распространение устойчивости к противомикробным препаратам в учреждениях здравоохранения является следствием низкого качества медицинской помощи и неадекватной инфраструктуры здравоохранения в сочетании с отсутствием или низкой эффективностью программ профилактики инфекций и инфекционного контроля. В частности, основными определяющими факторами являются: несоблюдение правил гигиены рук и методов антисептики; загрязненное медицинское оборудование и материалы; невысокий уровень очистки окружающей среды; отсутствие квалифицированного персонала, ответственного за профилактику инфекций и инфекционный контроль; недостаточная подготовка и нехватка персонала; чрезмерные показатели занятости коек; ограниченные возможности для изоляции пациентов.

Доказано, что меры профилактики инфекций и инфекционного контроля, основанные на фактических данных, являются эффективными в профилактике 35–70 % ИСМП, а наличие программы активной профилактики инфекций и инфекционного контроля может снизить число ИСМП на 30 %. 

Инфекционный контроль (далее — ИК) определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения ИСМП, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики. Цель ИК — снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от ИСМП.

Основные стандарты 

Как правило, выделяют следующие стандарты по организации и выполнению мероприятий по борьбе с ИСМП: 

1. структура управления системой ИК;
2. учет и регистрация ИСМП;
3. микробиологическое обеспечение ИК;
4. эпидемиологическая диагностика ИСМП;
5. профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе ИК;
6. обучение персонала в системе ИК;
7. охрана здоровья в системе ИК.

Совокупность этих стандартов направлена на улучшение качества медицинской помощи. Стандарты носят общий характер и адаптируются к каждому конкретному стационару.

Стратегия борьбы с ИСМП предусматривает:

• внедрение системы ИК в организациях здравоохранения;
• разработку нормативных документов по госпитальной эпидемиологии, опирающихся на принципы доказательной ме-дицины.

Преимущество стратегии внедрения системы ИК заключается в следующем:

• включение в эту деятельность всех сотрудников учреждения;
• более глубокое понимание своих задач сотрудниками;
• постоянная и ответственная работа по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий;
• постановка задач и разработка методов их осуществления силами медицинского персонала учреждения.

Основными учреждениями, в которых должна быть организована система ИК, являются стационары, которые имеют различный персонал и специфические проблемы. Поэтому в каждом стационаре должна быть разработана собственная система ИК, учитывающая специфические особенности лечебно-диагностического процесса, финансовые и материальные ресурсы.

Структура управления системой ИК

Первым из перечисленных выше стандартов определяются структура управления и распределение обязанностей по ИК.

Предусматривается, что главный врач должен открыто поддерживать программу ИК и нести ответственность за организацию и выполнение мероприятий по ИК.

Система ИК пронизывает  все службы и подразделения стационара. В каждом подразделении есть ответственные лица, участвующие в осуществлении ИК и устранении всех проблем, связанных с этой деятельностью. 

Учет и регистрация ИСМП

Во втором стандарте определена организация эпидемиологического наблюдения за ИСМП. 

Эпидемиологическое наблюдение — важный элемент ИК. Оно направлено на систематический сбор, анализ и обобщение данных о случаях ИСМП. 

Успешное эпидемиологическое наблюдение зависит:

• от наличия стандартных определений случая;
• правильного выбора методов выявления случаев болезни и корректного расчета показателей;
• формулировки диагноза, которая должна осуществляться в соответствии со стандартным определением случая.

Стандартные определения случая обеспечивают унификацию учета и регистрации ИСМП и делают возможным корректное сопоставление данных, полученных в результате эпидемиологического наблюдения.

Важным положением этого стандарта является использование и правильный выбор методов выявления ИСМП. Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сестрами госпитальных эпидемиологов о возникших инфекциях.

Для активного выявления ИСМП существуют следующие приемы:

• осмотр пациентов при обходе, перевязках, проведении процедур;
• ежедневный просмотр результатов посевов из микробиологической лаборатории;
• просмотр температурных листов, историй болезни для выявления пациентов, которым была начата антибиотикотерапия.

Сведения, которые необходимо собирать в каждом случае ИСМП, должны быть стандартизированы. Например, указываются:

• номер истории болезни;
• ФИО пациента;
• отделение ОЗ;
• вид лечения;
• дата госпитализации;
• дата появления инфекции;
• локализация инфекции;
• нозологическая и этиологическая ее формы;
• чувствительность к антибиотикам;
• даты и типы хирургических и других вмешательств и процедур.

Для корректного расчета показателей наиболее приемлемы следующие данные:

• количество дней госпитализации;
• количество прооперированных больных;
• количество пациентов по группам риска;
• количество пациентов, подвергшихся манипуляциям с использованием инвазивных устройств, определяющих риск возникновения ИСМП;
• количество дней экспозиции к инвазивным устройствам, определяющим риск возникновения ИСМП.

Микробиологическое обеспечение ИК

Важным положением этого стандарта является организация такой базы данных микробиологической лаборатории, которая обес­печила бы проведение полноценного эпидемиологического анализа. Результаты анализа доводятся до заинтересованных специалистов с целью закупки антибиотиков, разработки предоперационной профилактики. Целесообразно введение в штат стационара специалиста в области химиотерапии.

Эпидемиологическая диагностика ИСМП

В четвертом стандарте приведены требования к эпидемиологической диагностике ИСМП. Для ее проведения в стационаре обес­печивается создание базы данных. В базу данных должна входить следующая информация по стационару:

• летальность;
• микробиологический пейзаж;
• характеристика лечебно-диагностического процесса (сведения об антимикробной терапии, о хирургической активности и других агрессивных и инвазивных манипуляциях);
• оценка состояния санитарно-противоэпидемического режима (качество дезинфекции и стерилизации, обработки рук и др.).

Наличие правильно сформированной базы данных позволяет эпидемиологу эффективно проводить оперативный эпидемиологический анализ, оценивать фазовое состояние эпидемического процесса ИСМП (эпидемия, межэпидемический период), определять начало формирования госпитальных штаммов, осуществлять прогноз эпидемической ситуации.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

В пятом стандарте определена методика формирования профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе ИК каждого конкретного стационара. Наиболее важными положениями этого стандарта являются следующие.

1. Мероприятия по ИК разрабатываются для каждого стационара исходя из результатов эпидемиологической диагностики.
2. В каждом отделении должны быть разработаны эпидемиологически безопасные алгоритмы диагностических и лечебных процедур и манипуляций.
3. В каждом стационаре разрабатывается своя политика применения антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов и других средств борьбы с инфекцией.

Обучение персонала 

В шестом стандарте рассмотрены вопросы обучения персонала. Все специалисты, занятые в системе ИК, должны иметь специальную подготовку. Для этого используются специальные дифференцированные образовательные программы. Каждый специалист должен пройти обучение при поступлении на работу и далее ежегодно.

Охрана здоровья 

Последний стандарт посвящен вопросам охраны здоровья персонала.

В каждом отделении существуют свои факторы профессионального риска. Задачей системы ИК является выявление конкретных факторов риска для определенной группы медицинских работников, подготовка информации для них об этих факторах риска и разработка мероприятий по профилактике профессиональной заболеваемости.

Опираясь на общие положения стандартов ИК, в каждом стационаре разрабатывают свою программу их реализации. Программа должна быть адаптирована к условиям конкретного стационара. Она должна быть гибкой, чтобы при возникновении проблем можно было выработать новые подходы. Успех программы ИК зависит от взаимопонимания между администрацией больницы, врачами, эпидемиологами и медицинскими сестрами.

Таким образом, в системе ИК работает весь персонал стационара. Каждый из участников решает свои конкретные задачи.

В стационарах могут создаваться комитеты, отделения или группы ИК (далее — отделения). В их состав, например, могут входить главный врач стационара или его заместители по хирургии, терапии, заведующий реанимационным отделением, заведующий операционным отделением, заведующий микробиологической лабораторией (при наличии), госпитальный эпидемиолог, главная медицинская сестра. Состав отделений может варьироваться.

Цель отделений — формирование организационной структуры, обеспечивающей эффективное функционирование системы ИК, включая эпидемиологическую безопасность при выполнении профессиональных обязанностей медицинским персоналом.

Задачи отделений:

• организация системы ИК и охраны профессионального здоровья медицинских работников;
• выбор и обоснование приоритетов в направлении развития стационара;
• существенное повышение качества лечебно-диагностического процесса.

Функции отделений:

• разработка принципов организации ИК;
• разработка и внедрение программ и планов ИК;
• решение вопросов о необходимости и целесообразности финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по ИК;
• регулярное информирование о своей деятельности всех служб и подразделений стационара, обеспечение их взаимодействия для решения проблем профилактики ИСМП;
• оценка эффективности работы ИК и охраны профессионального здоровья медицинских работников.

Примерный регламент работы отделения:

• заседания проводятся не реже одного раза в месяц с оформлением протоколов заседаний;
• на каждом заседании заслушиваются итоги проделанной работы, составляется план на следующий месяц с указанием лиц, ответственных за его выполнение;
• решения отделения имеют силу приказа по стационару и являются обязательными для исполнения всеми сотрудниками.