Международный опыт организации сестринского процесса

Ранее основное внимание в работе медицинских сестер уделялось практической помощи в лечении пациентов, так называемому уходу за больными. С развитием медицины важное значение приобрели правовая, коммуникативная, этическая составляющие. Данные компетенции позволяют наладить с пациентом и его родственниками контакт, необходимый для организации эффективного лечебного процесса.

На традициях сестринского дела сказывается влияние опыта зарубежных стран, например США, Великобритании, Германии. Медицинские работники, в т.ч. среднего звена, охотно заимствуют зарубежный опыт, изучая специализированную иностранную литературу, совершая поездки в учебных целях, посещая семинары, конференции, симпозиумы. Образовательным программам уделяется большое внимание такими всемирно известными организациями, как ЮНЕСКО и ВОЗ. В международном масштабе сестринская помощь придерживается общей системы ценностей и этических принципов. 

Справочно: символом Международного совета медицинских сестер является белое сердце, которое было официально принято в 1999 г. по случаю 100-летия организации.
Международный совет медицинских сестер учредил три награды: награда имени Кристины Рейман, международная премия за достижения, награда за достижения в области здравоохранения и защиту прав человека.

Большое значение в сестринском деле сегодня имеет стандартизация сестринских услуг. Ею занимаются как профессиональные сестринские организации, так и органы государственной власти, которые отвечают за гарантированный уровень доступной и качественной медицинской помощи. Стандарты позволяют организовать сестринскую помощь, поддерживать ее на высоком уровне, эффективно управлять ее качеством.

Главным координирующим органом международного сестринского дела является Международный совет медицинских сестер (The International Council of Nursing, или ICN), основанный в 1899 г. Он объединяет национальные сестринские ассоциации 136 стран. Совет разработал Этический кодекс медицинских сестер, который является основополагающим документом по этическим вопросам сестринской практики во всем мире, на его основе страны разрабатывают собственные этические кодексы медицинских сестер. В частности, Американская ассоциация медсестер (ANA) разработала свой этический кодекс (American Nurses Association Code of Ethics for nurses), в котором содержатся положения о профессиональной ответственности, конфиденциальности и соблюдении принципов безопасности и прав пациента. В нем присутствуют принципы взаимодействия медицинской сестры с пациентами, врачами и другими членами медицинской бригады в целях оказания медицинской помощи высокого уровня. 

В середине 50-х гг. ХХ в. в США появилось понятие «сестринский процесс» (nursing process) — способ организации сестринской деятельности по уходу за пациентом. Процесс основан на научных принципах и состоит из последовательно сменяющих друг друга и связанных между собой этапов. Если сначала выделялись три этапа: оценка, планирование и анализ, — то со временем их стало пять. В 1980 г. ANA включила эти этапы в стандарты клинической практики сестринского дела. Постепенно сестринский процесс вошел в практику организации сестринского дела в разных странах мира. 

Справочно: термин «сестринский процесс» впервые введен в США Лилией Холл в 1955 г.

Рассмотрим сущность пяти этапов сестринского процесса.

1-й этап — оценка, включающая сбор информации о пациенте. На данном этапе медицинская сестра пользуется теми же приемами, что и врач: расспрос пациента и (или) его родственников, физическое обследование (осмотр, термометрия, антропометрия, измерение пульса и артериального давления и т.д.), изучение сведений, полученных из других источников (клинико-лабораторные, инструментальные и другие диагностические исследования, медицинские записи других медицинских работников). Но если врач обследует пациента для постановки диагноза, то медицинская сестра — для оценки удовлетворения 10 основных жизненно важных потребностей пациента. К ним относятся потребности в нормальном дыхании, адекватном питании и питье, физиологических отправлениях, движении, сне, поддержании нормальной температуры тела, личной гигиене, общении, безопасности, труде и отдыхе.

2-й этап — диагностика. На этом этапе определяются проблемы и потребности пациента, ставится сестринский диагноз. Сестринский диагноз — это утверждение, описывающее медико-санитарную проблему пациента, которую медицинская сестра может и должна устранить. Диагноз может формулироваться как в свободной форме, так и с использованием стандартизированной терминологии, предназначенной для сестринских диагнозов и дающей медицинским сестрам общий язык для идентификации потребностей пациента.

3-й этап — планирование сестринских действий для достижения конкретных, измеряемых целей. По срокам цели могут быть краткосрочными (обычно выполняются в медицинской организации) и долгосрочными (рассчитаны на лечение после выписки). Исходя из целей определяются ожидаемые результаты, а также намечается объем индивидуального сестринского ухода, который должен учитывать интересы пациента, его физические, психологические и культурные потребности. К возможным сестринским вмешательствам относятся беседа, оказание помощи и создание условий для удовлетворения основных потребностей: комфортное положение в постели, микроклимат, помощь во время приема пищи, комфортное отправление физиологических потребностей в палате (подача судна). Кроме того, это помощь в поддержании личной гигиены, уходе при ознобе или жáре, сопровождении при перемещении, транспортировке пациента и т.д. Это профилактические мероприятия по предупреждению пролежней, вторичной инфекции, обучение пациента различным навыкам самообслуживания, пользованию специальными приспособлениями, правильному приему лекарств, самоконтролю, поддержание психологического комфорта в палате, индивидуальное наблюдение (контроль пульса, АД, температуры тела, стула, диуреза и т.д.). Сюда же можно отнести консультирование родственников и обучение их простейшим навыкам ухода за больным.

Справочно: цель сестринского ухода — поддержать и восстановить независимость пациента в удовлетворении основных потребностей. Пациент — личность, имеющая не только физические и биологические проблемы со здоровьем, но и психологические, социальные, духовные.

4-й этап — реализация запланированных медицинской сестрой вмешательств с учетом меняющихся потребностей пациента, пожеланий пациента и его родственников, т.е. на условиях добровольного согласия пациента и в тесном сотрудничестве с его родными.

5-й этап — анализ и оценка эффективности сестринских вмешательств. Исходя из опроса пациента, наблюдения за ним, пересмотра медицинской документации медицинская сестра выявляет реакцию пациента на предоставленный сестринский уход, анализирует степень достижения запланированных целей и оценивает качество оказываемой помощи. Если поставленные цели не достигнуты, то анализ позволяет увидеть мешающие факторы и устранить допущенные ошибки, скорректировав цели, пересмотрев план ухода или перенаправив пациента на другие уровни системы здравоохранения.

Сестринское дело претерпело множество изменений — как социальных, так и профессиональных. Назовем четыре основные особенности современной практики сестринского дела, обозначенные ANA:

• толерантное отношение к различным сторонам жизни человека; 
• сочетание информации, полученной исходя из субъективного опыта пациента, с объективными данными о нем;
• использование научных подходов в диагностике и лечении пациента;
• забота о пациенте, положительно влияющая на процессы выздоровления.

Распознание потребностей и проблем, вызывающих жалобы пациента, и постановка сестринского диагноза связаны с применением опыта и знаний. Поэтому критическое мышление сегодня можно рассматривать как один из этапов сестринского процесса, когда все полученные данные анализируются на основе всех знаний и понимания физических, биологических, поведенческих факторов. На основании этого выставляется наиболее точный сестринский диагноз.

Справочно: сестринский диагноз — состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства медицинской сестры.

В 1982 г. была основана некоммерческая организация NANDA. Первыми ее участниками стали Канада и США. Организация разработала сестринскую классификацию, чтобы распределить сестринские диагнозы по категориям. С учетом новых диагнозов таксономия регулярно пересматривается и дополняется. Последнее, 12-е издание, полностью обновленное и исправленное, вышло в 2021‒2024 гг. под названием «Международные сестринские диагнозы NANDA : определения и классификация» (под ред. Т. Хизер Хердман). Издание представляет собой полное руководство по сестринским диагнозам. С ростом интереса к стандартизированным языкам сестринского ухода и вступлением в члены организации стран, находящихся за пределами Северной Америки, в 2002 г. NANDA переименована в NANDA-I (NANDA International). В 2021 г. в организации состояли 32 страны. 

Справочно: NANDA издает международный журнал сестринского дела, который посвящен стандартизированным сестринским языкам и их применению.

Сегодня Международные сестринские диагнозы NANDA являются самым используемым стандартизированным языком. Он признан не только ANA, но и Международным советом медицинских сестер и включен в международную классификацию болезней. В США сестринские диагнозы NANDA объединены с Классификацией вмешательств медицинских сестер (NIC) и Классификацией результатов ухода за больными (NOC). Полный язык сестринского ухода там закодирован в Систематизированную номенклатуру медицины (SNOMED), которая обеспечивает согласованность разных форм информационного обмена и способствует упорядочиванию содержимого электронных медицинских записей. 

Надо отметить, что большинство теорий сестринского дела созданы в США. Возможно, это связано с тем, что именно там впервые для медицинских сестер было введено высшее образование. Это подготовило почву для проведения научных исследований в сестринском деле. Большинство научных публикаций по вопросам сестринского дела в других странах, включая европейские, основывается на американском опыте, потому что первые медицинские сестры, начавшие исследования в сестринском деле, получили образование в университетах США.