«Если препарат лишен побочных эффектов, стоит задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».
Б. Е. Вотчал
Нет ни одного ЛП, применение которого не было бы связано с определенным риском. Все ЛП имеют побочные эффекты, причем некоторые из них могут быть очень опасными и даже смертельными. НЛР выявляются как на этапе клинических испытаний, так и при массовом применении ЛП, поэтому не всегда отражены в инструкции по применению. С другой стороны, далеко не всегда указанные в инструкции побочные эффекты проявляются у конкретного пациента.
Какие бывают нежелательные реакции?
Побочные реакции, отраженные в инструкции по медицинскому применению ЛП, выявляются в результате проведенных наблюдений в ходе клинических испытаний препарата. В дальнейшем — по результатам так называемых постмаркетинговых исследований (наблюдение за применением ЛП в медицинской практике) данные собираются от медицинских и фармацевтических работников. На основании анализа полученной информации побочные реакции ранжируются по частоте и вносятся в инструкцию по медицинскому применению ЛП при ее утверждении и очередном (внеочередном при выявлении серьезных реакций) пересмотре.
Виды побочных реакций по частоте:
- очень частые — чаще 1:10 (10 %);
- частые — чаще 1:100 и реже 1:10 (1–10 %);
- нечастые — чаще 1:1000 и реже 1:100 (0,1–1 %);
- редкие — чаще 1:10 000 и реже 1:1000(0,01–0,1 %);
- очень редкие — реже 1:10 000 (менее 0,01 %).
Важно!
Для выявления побочной реакции с частотой 1 на 10 000 необходимо применить ЛС у как минимум 30 000 пациентов, а 1 на 1000 — минимум у 3000.
Выделяют 4 типа НЛР (см. таблицу).
ПАМЯТКА
Определения, используемые при выявлении нежелательной реакции на ЛП
Серьезные нежелательные реакции — нежелательные реакции, которые вне зависимости от принимаемой дозы ЛП приводят к смерти или представляют угрозу для жизни, или требуют госпитализации или ее продления, или приводят к стойким либо выраженным ограничениям трудоспособности (инвалидности), к врожденной аномалии (пороку развития), или требуют медицинского вмешательства для предотвращения развития перечисленных состояний.
Непредвиденная нежелательная реакция — нежелательная реакция, характер, степень тяжести или исход которой не соответствуют информации, содержащейся в общей характеристике ЛП либо брошюре исследователя для исследуемого ЛП.
ЛП, подлежащий дополнительному мониторингу, — ЛП, для которого на этапе государственной регистрации или при выполнении пересмотра соотношения «польза-риск» определена необходимость расширенного сбора данных по безопасности с представлением информации обо всех подозреваемых нежелательных реакциях.
Кто и куда предоставляет информацию о НЛР?
В первую очередь необходимо обратить внимание на то, что представляют информацию о НЛР как фармацевтические работники, так и медицинские. Причем постановление № 48* (последние изменения внесены 23.10.2020) не выделяет врача как основное лицо, которое уполномочено предоставлять информацию о НЛР. Иными словами, таким лицом может быть как врач, так и медицинская сестра.
* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.04.2015 № 48 «О порядке представления информации о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные препараты» (по тексту — постановление № 48)
Информация предоставляется в РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» в электронном виде или на бумажном носителе по установленной форме. Информация о НЛР может также направляться в адрес держателей регистрационных удостоверений.
На руководителя организации здравоохранения возложена обязанность обеспечить выполнение медицинскими и фармацевтическими работниками обязанностей по представлению в РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» информации о выявленных НЛР.
В каких случаях необходимо предоставлять информацию о нежелательной реакции на ЛП?
Медицинские и фармацевтические работники представляют информацию о НЛР во всех случаях:
- выявления серьезных нежелательных реакций ЛП;
- выявления непредвиденных нежелательных реакций ЛП;
- выявления НЛР, причиной которых предполагается несоответствие качества ЛП;
- отсутствия у ЛП ожидаемой терапевтической эффективности;
- развития нежелательных реакций при применении ЛП по процедуре обеспечения раннего доступа пациентов к новым методам лечения;
- развития нежелательных реакций при применении ЛП, подлежащих дополнительному мониторингу.
В какие сроки необходимо предоставить информацию?
Информация о НЛР медицинскими и фармацевтическими работниками представляется в следующие сроки:
- до трех календарных дней со дня выявления серьезных нежелательных реакций ЛП;
- до трех календарных дней со дня выявления нежелательных реакций, причиной которых предполагается несоответствие качества ЛП;
- до 10 календарных дней со дня выявления непредвиденных нежелательных реакций ЛП; отсутствия у ЛП ожидаемой терапевтической эффективности; развития нежелательных реакций при применении ЛП по процедуре обеспечения раннего доступа пациентов к новым методам лечения; развития нежелательных реакций при применении ЛП, подлежащих дополнительному мониторингу.
Роль медицинской сестры в выявлении нежелательных эффектов ЛП
Перед началом применения любого ЛП необходимо удостовериться в соответствии ЛП (наименование, форма выпуска, доза) указанному в листе назначений медицинской карты стационарного больного. Затем следует убедиться в актуальности срока годности ЛП, а также в соответствии внешнего вида ЛП заявленному описанию в инструкции по медицинскому применению.
Справочно
К первичной упаковке относится ячейковая упаковка для таблетированных препаратов, бутылки, банки, ампулы стеклянные. Также выделяют шприцы, алюминиевые тубы, капсулы для ЛП в жидкой и порошкообразной форме, аэрозоль или дозирующее устройство, отрегулированное на отпуск одной дозы лекарственного средства.
В случае выявления несоответствия внешнего вида либо при обнаружении дефектов первичной упаковки ЛП изымается из оборота в учреждении здравоохранения с последующим заполнением извещения согласно постановлению № 48.
ПАМЯТКА
Развитие НЛР у пациента
Признаки развития у пациента НЛР:
• есть временная связь реакции с началом приема / введением ЛП;
• наблюдается исчезновение или облегчение симптомов реакции при отмене ЛП;
• данная побочная реакция описана в инструкции по медицинскому применению ЛП;
• реакция возникает при повторном приеме ЛП;
• имеющаяся симптоматика не может быть объяснена сопутствующими заболеваниями или приемом других ЛП, а также БАДов, витаминов и пищевых продуктов.
Нелекарственные факторы, предрасполагающие к развитию НЛР:
• возраст (до одного месяца, старше 60 лет);
• наличие НЛР в анамнезе (риск повтора повышается в 4 раза);
• особенности личности (так называемые плацебо-реакторы составляют 35–40 % пациентов).
В каждом отделении в зависимости от профиля оказания медицинской помощи формируется определенный перечень регулярно используемых ЛП. В процессе работы с ними медицинской сестре необходимо ознакомиться с инструкциями по медицинскому применению ЛП, особенностями их применения (путь введения, дозы и скорость введения), минимизирующими вероятность развития нежелательных реакций.
В случае подозрения на развитие у пациента серьезной НЛР необходимо прекратить доступ ЛП в организм пациента. Если НЛР проявилась в виде анафилактической реакции, действия медицинской сестры должны строго соответствовать постановлению № 50.
* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.06.2017 № 50 «Об утверждении клинических протоколов "Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией"<…>» (по тексту — постановление № 50).
Как уже было оговорено выше, в соответствии с законодательством медицинская сестра может сообщать о нежелательной реакции на ЛП непосредственно в РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» (предусмотрена возможность заполнения электронной формы извещения по адресу rceth.by).
При заполнении данной формы чаще всего возникают трудности с оценкой причинно-следственной связи между нежелательной реакцией и приемом ЛП — определением вероятности того, что принимаемый ЛП явился причиной развития выявленной нежелательной реакции. В соответствии с постановлением № 48 причинно-следственная связь может быть:
- достоверной — клинические проявления симптомов НЛР связаны по времени с приемом ЛП, не могут быть объяснены наличием сопутствующих заболеваний или одновременно принимаемыми другими ЛП, уменьшаются после прекращения приема ЛП и возникают при повторном приеме этого ЛП, могут иметь фармакологическое объяснение;
- вероятной — клинические проявления симптомов НЛР связаны по времени с приемом ЛП, имеют низкую вероятность объяснения наличием сопутствующих заболеваний или одновременно принимаемыми другими ЛП, уменьшаются после прекращения приема ЛП;
- возможной — клинические проявления симптомов НЛР связаны по времени с приемом ЛП, могут быть объяснены наличием сопутствующих заболеваний или одновременно принимаемыми ЛП, информация о результатах прекращения приема ЛП отсутствует либо недостоверна;
- сомнительной — клинические проявления симптомов НЛР не связаны явно по времени с приемом ЛП и могут быть объяснены наличием сопутствующих заболеваний или одновременно принимаемыми другими ЛП;
- условной — требует получения дополнительной информации о НЛР и (или) о пациенте, принимавшем этот ЛП, либо анализ информации о выявленной НЛР не окончен на момент оценки причинно-следственной связи между НЛР и приемом препарата.
Резюме
Динамический мониторинг за применением ЛП с фиксацией всех выявляемых побочных эффектов и НЛР является залогом безопасной фармакотерапии, своевременного внесения изменений в инструкции по медицинскому применению и клинические протоколы, а иногда и отзыва ЛП или его партии с рынка для сохранения жизни и здоровья пациентов. На средних медицинских работниках как непосредственных исполнителях врачебных назначений, связанных с выдачей и введением лекарственных средств, лежит ключевая роль в своевременном распознавании некачественного ЛП (отклонения в цвете, появление примесей и инородных предметов в растворе), возможных побочных и нежелательных реакций.
