Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в соматическом стационаре

Сегодня медицинская помощь пациентам должна оказываться не только качественно, но и безопасно. К сожалению, проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП), этиологическими агентами которых часто выступают мультирезистентные штаммы различных микроорганизмов, является одной из самых актуальных в современном здравоохранении во всем мире. Этому способствует не только наличие новых разнообразных медицинских процедур и инвазивных технологий, но и передача резистентных к противомикробным препаратам микроорганизмов от одного пациента с резистентной микрофлорой к другому. Резистентность (устойчивость) микроорганизмов к лекарственным препаратам, в т.ч. антибактериальным, — серьезная угроза здоровью пациента. Такие инфекции сопровождаются существенно большей летальностью, а их терапия требует применения лекарственных средств резерва, что приводит к ухудшению результатов лечения основного заболевания пациента, а также значительным финансовым затратам.

Это важно
Носительство — лабораторно подтвержденное состояние экскреции (выделения) возбудителя пациентом при отсутствии у такого пациента клинических признаков заболевания, соответствующих стандартному клиническому случаю.

Наряду с выполнением стандартных требований технических нормативных правовых актов Министерства здравоохранения необходима разработка и внедрение в практическую деятельность дополнительных противоэпидемических мероприятий, которые в совокупности позволили бы улучшить эпидемиологическую ситуацию с пациентами — носителями госпитальных мультирезистентных штаммов микроорганизмов (далее — пациенты-носители), имеющих клиническое значение (ассоциированных с тяжелыми инфекционными осложнениями и летальными исходами).

Можно выделить следующие дополнительные противоэпидемические мероприятия: 

• активная и постоянная информационно-разъяснительная работа (беседы, лекции, оперативный анализ эпидемиологической ситуации с выводами и конкретными рекомендациями с докладом на производственных совещаниях) с медперсоналом отделений стационара по вопросу важности и эффективности соблюдения правил гигиены рук и гигиенической антисептики рук в необходимые моменты. Можно для этих целей использовать в т.ч. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении;
• организация ежегодного обучения медицинских работников (врачей, медсестер) с практическими навыками и проведение тематического зачета по гигиене рук (дифференцированный для врачей и медсестер, медицинского персонала различных отделений);
• разработка и внедрение в работу стандартных операционных процедур (далее — СОП), инструкций по гигиене рук, стандартных действий медицинских работников при работе с пациентами с инфекционными заболеваниями и пациентами-носителями;
• разработка рекомендаций по объему микробиологического обследования пациентов с целью выявления инфекционных осложнений (диагностические исследования, скрининг, мониторинг). Микроорганизмы и тестируемые антибиотики определяются исходя из эпидемиологической обстановки в стационаре;
• разработка СОП, инструкции по доставке в бактериологическую лабораторию биологического материала от пациента; 
• организация хранения биоматериала в нерабочие часы лаборатории, т.к. результат микробиологической диагностики зависит от соблюдения правил отбора, хранения и транспортировки клинического образца;
• определение чувствительности циркулирующих в стационаре штаммов микроорганизмов к используемым дезинфицирующим средствам.

Пациенты с инфекционными заболеваниями и пациенты-носители без признаков инфекционного заболевания требуют проведения дополнительных изоляционно-ограничительных мероприятий, которые направлены на изоляцию источника инфекции.

Изоляция — комплекс организационных противоэпидемических мероприятий, направленный на разобщение с окружающими людьми пациентов с инфекционным заболеванием, пациентов-носителей для предупреждения дальнейшего распространения госпитальных штаммов. Изоляция является наиболее эффективным способом, позволяющим остановить распространение инфекции от пациента к пациенту.

Изоляционно-ограничительные мероприятия применяются в отношении:

• пациентов с клиническими формами ИСМП;
• пациентов — носителей эпидемиологически значимых штаммов микроорганизмов (A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae и других штаммов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, характерных для конкретного стационара);
• пациентов, являющихся группой высокого риска развития ИСМП;
• пациентов с инфекционным заболеванием.

В изоляции нуждаются пациенты, у которых выделена следующая резистентная микрофлора:

1) бактерии семейства Enterobactetriaceae (Kl. pneumoniae, E. coli и др.), резистентные (R) к карбапенемам, колистину; 

2) штаммы Pseudomonas Aeruginosa, резистентные (R) одновременно к карбаменемам и цефалоспоринам; 

3) штаммы Acinetobacter baumannii, резистентные (R) к карбапенемам, колистину.

Пациенты — носители бактерий семейства Enterobactetriaceae, Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter baumannii, имеющие промежуточную чувствительность (I), не требуют изоляции.

Общие требования по проведению изоляционно-ограничительных мероприятий следующие:

• размещение пациента в одноместном боксе (одноместной палате) профильного отделения;
• строгое соблюдение рекомендуемых правил мытья и обработки рук, дезинфекции медицинского оборудования, изделий медицинского назначения, предметов ухода за пациентом;
• желательно закрепление отдельного медицинского персонала, обслуживающего определенных пациентов;
• использование отдельного медицинского оборудования для обслуживания определенных пациентов.

Дополнительные требования зависят от механизма передачи возбудителя и реализуются с учетом возможностей стационара (отделения).

При контактном механизме передачи инфекции происходит непосредственный контакт с кожей, слизистыми оболочками и механический перенос бактерий от пациента к другому пациенту. Непрямым контактным путем передачи инфекции является контакт с предметами, контаминированными микроорганизмами, например стетоскопами, термометрами, санитарной одеждой персонала и т.п. 

Факторами передачи инфекции являются:

• руки медицинского персонала;
• руки сопровождающих лиц;
• белье;
• предметы ухода за больными;
• медицинский инструментарий;
• медицинская аппаратура;
• перчатки (целые и поврежденные);
• халаты, костюмы.

Выделяют следующие мероприятия для прерывания контактного механизма:

• изоляция пациента в одноместную палату, дверь в палату должна быть закрыта;
• на дверь с внешней стороны палаты вывешивается информационный знак (памятка) для персонала, с внутренней — для сопровождающих лиц, которая содержит инструкции относительно типа мер предосторожности, которые должны соблюдаться;
• ограничение выхода пациента из палаты до окончания мероприятий (в случае необходимости временного выхода в другие лечебно-диагностические отделения (другой стационар) требуется обработка рук пациентом антисептиком, посещение других отделений (стационаров) организуется в последнюю очередь после других пациентов);
• ограничение посещений пациента родственниками (посещения только с разрешения заведующего отделением);
• посетитель при выходе из палаты в места общего пользования и при возвращении в палату обрабатывает руки антисептиком; 
• оснащение дозаторами с антисептиком всех палат. В палатах интенсивной терапии, реанимационных палатах дозаторами с антисептиком оснащаются все койки пациентов;
• проведение лечебно-диагностических процедур непосредственно в палате с использованием мобильного медицинского оборудования; 
• при входе в палату персонал надевает дополнительный (одноразовый или многоразовый) халат, обрабатывает руки антисептиком;
• при контакте с пациентом персонал надевает перчатки;
• при выходе из палаты перчатки, дополнительный халат сбрасываются в специальную емкость для сбора медицинских отходов (емкость установлена в палате);
• после снятия СИЗ, халата при выходе из палаты персонал обрабатывает руки антисептиком;
• фонендоскоп после контакта с пациентом подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения);
• мобильное медицинское оборудование после использования подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения);
• устройства мобильной связи (мобильные телефоны и др.), применяемые медицинским персоналом для оперативного решения производственных вопросов, нельзя использовать в период контакта с пациентом (после проведения гигиены рук перед контактом с пациентом и до проведения гигиены рук после контакта с пациентом);
• все виды уборок палаты проводятся в последнюю очередь, после других палат. Текущая уборка проводится с использованием моющих средств и химических средств дезинфекции;
• запаянный (завязанный) мешок с медицинскими отходами удаляется из палаты в последнюю очередь; 
• плановый (внеплановый) сбор белья осуществляется непосредственно в палате в специальный мешок, белье отправляется на дезкамерную обработку.

Выделяют также аэрогенный механизм передачи инфекции. Он реализуется:

• воздушно-капельным путем, при котором микроорганизмы распространяются в виде частиц аэрозоля, образующегося при кашле, чихании, разговоре или во время выполнения таких инвазивных процедур как, например, бронхоскопия. Частицы аэрозоля размером более 5 мкм имеют короткий период жизни и переносятся на небольшие расстояния. В большинстве случаев для передачи возбудителя необходим тесный контакт (менее 1 м) с больным; 
• воздушно-пылевым путем, при котором микроорганизмы распространяются в виде частиц аэрозоля размером менее 5 мкм. Эти частицы могут находиться в воздухе во взвешенном состоянии в течение длительного времени и переноситься на большие расстояния. В окружающую среду микроорганизмы попадают при кашле, разговоре, чихании или во время таких процедур, как бронхоскопия и санация трахеобронхиального дерева. Учитывая распространение микроорганизмов в составе частиц аэрозоля, инфицирование может происходить даже при нахождении на расстоянии нескольких метров от источника инфекции. 

Реализации аэрогенного механизма передачи способствуют:

• высокая плотность пациентов в стационарах;
• наличие конвекционных токов воздуха (грипп, ОРИ, ветряная оспа, туберкулез и др.);
• общая система вентиляции, использование кондиционеров для регулировки параметров микроклимата;
• пылеобразующие факторы (сбор, сортировка белья, перестилание постелей).

Выделяют следующие мероприятия для прерывания аэрогенного механизма:

• изоляция пациента в одноместный бокс со шлюзом. Помещения бокса должны быть с отрицательным давлением воздуха, иметь отдельную вентиляцию, не сообщающуюся с другими помещениям;
• двери в шлюз и бокс должны быть закрыты;
• на дверь с внешней стороны бокса вывешивается информационный знак (памятка) для персонала, с внутренней — для пациента (содержит инструкции относительно типа мер предосторожности, которые должны соблюдаться);
• запрет выхода пациента из бокса до окончания мероприятий (в случае необходимости временного выхода в другие лечебно-диагностические отделения (другой стационар) — обработка рук пациентом антисептиком и надевание маски, посещение других отделений (стационаров) в последнюю очередь, после других пациентов);
• запрет посещений пациента родственниками (в случае по-сещения с разрешения заведующего отделением производятся обработка рук антисептиком и надевание маски при входе в бокс);
• проведение лечебно-диагностических процедур непосредственно в боксе с использованием мобильного медицинского оборудования; 
• при входе в бокс персонал обрабатывает руки антисептиком и надевает маску;
• при входе в палату персонал надевает дополнительный (одноразовый или многоразовый) халат;
• при контакте с пациентом персонал надевает перчатки;
• при выходе из палаты перчатки, халат и маска сбрасываются в специальную емкость для сбора медицинских отходов (установлена в шлюзе);
• после снятия СИЗ, халата, маски при выходе из шлюза персонал обрабатывает руки антисептиком;
• фонендоскоп после контакта с пациентом подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения);
• мобильное медицинское оборудование после использования подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения);
• все виды уборок бокса проводятся в последнюю очередь, после других боксов (при работе используется маска), уборочный инвентарь после использования подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения) непосредственно в шлюзе. Текущая уборка проводится с использованием моющих средств и химических средств дезинфекции;
• запаянный (завязанный) мешок с медицинскими отходами удаляется из бокса в последнюю очередь, внешняя поверхность мешка подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения) непосредственно в шлюзе;
• плановый (внеплановый) сбор белья осуществляется непосредственно в боксе в специальный мешок, внешняя поверхность мешка подлежит обработке дезинфектантом путем протирания (орошения) непосредственно в шлюзе, белье отправляется на дезкамерную обработку.

Еще один механизм передачи инфекции — фекально-оральный — реализуется в стационарах и приводит к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной этиологии. 

Факторами передачи являются: 

• предметы больничной среды (постельные принадлежности, кровати, тумбочки, дверные ручки, клавиши выключателей освещения и прочие предметы, с которыми имеется частый контакт руками); 
• пищевые продукты (могут играть роль конечного фактора передачи, когда возбудители попадают на них с рук или из воздуха). 

Мероприятия для прерывания фекально-орального механизма аналогичны мероприятиям для прерывания контактного механизма.

Заключение

Проведение вышеперечисленных мероприятий создаст поло­жительную тенденцию ограничения возможности пациентов с инфекционными заболеваниями и пациентов-носителей стать источником инфекции для других пациентов, снизит антимикробную резистентность штаммов микроорганизмов, благоприятно скажется на эпидемиологической обстановке в стационаре, а также сократит длительность пребывания и частоту повторных гос­питализаций в стационаре, уменьшит необходимость перевода пациентов в отделения интенсивной терапии и реанимации и, как следствие, приведет к снижению затрат на лечение.