Профилактические прививки против вирусного гепатита В

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (далее — ВГВ) вызывает воспаление печени. Острый гепатит может иметь неблагоприятный исход, однако большинство осложнений (цирроз и рак печени) вызвано хронической ВГВ-инфекцией.

Справочно: вакцина против гепатита B является самым эффективным способом профилактики хронической ВГВ-инфекции.

После инкубационного периода (3–4 месяца) острый гепатит обычно проявляется потерей аппетита, слабостью, тошнотой, болями в животе, желтухой, кожной сыпью и суставной болью, симптомы сохраняются несколько недель.

Фульминантный гепатит, тотальный острый некроз печени, для которого характерен летальный исход, развивается в 1–2 % случаев.

В 10–20 % случаев развивается хроническая ВГВ-инфекция, которая может приводить к циррозу или раку печени.

Риск хронизации особенно высок у новорожденных (до 90 %) и пациентов с иммунодепрессией.

Вирусный гепатит В передается прежде всего через кровь, но возможно инфицирование и через другие жидкости организма, в т.ч. через слюну.

По оценке ВОЗ, в мире ВГВ инфицировано 2 млн человек. Ежегодно от острого гепатита В и осложнений хронической ВГВ-ин­фекции умирает 600 тыс. человек. 

Справочно: вакцина против вируса гепатита В стала доступна с 1981 г. Кампания по иммунизации против ВГВ по всему миру началась с 1990-х гг., а к 2019 г. три дозы вакцины получили уже 85 % людей во всем мире.

Показания к иммунизации 

Профилактические прививки против вирусного гепатита с 2000 г. включены в Национальный календарь профилактических прививок и перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденные постановлением № 42*. 

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.05.2018 № 42 «О профилактических прививках» (по тексту — постановление № 42)

В плановом порядке вакцинации против ВГВ подлежат новорожденные с первых 12 ч жизни. 

Прививкам по эпидемическим показаниям подлежат: 

• дети и взрослые, получающие медицинскую помощь с использованием крови и (или) ее компонентов, а также находящиеся на гемодиализе, с онкогематологическими заболеваниями; 
• лица, у которых произошел контакт с материалом, контаминированным вирусом гепатита В; 
• работники здравоохранения, имеющие контакт с кровью и другими биологическими жидкостями человека; 
• лица, занятые в производстве иммунобиологических лекарственных препаратов из донорской и плацентарной крови; 
• обучающиеся в учреждениях образования по профилю образования «Здравоохранение». 

Вакцинация против ВГВ рекомендована:

• лицам, находящимся в семейном контакте с НВsAg-пози­тивным лицом; 
• выезжающим в эндемичные по ВГВ страны; 
• лицам, имеющим сексуальный контакт с НВsAg-позитивным лицом; 
• практикующим гомосексуальные контакты; 
• лицам сексуального бизнеса и их половым партнерам; 
• потребителям инъекционных наркотиков; 
• ВИЧ-инфицированным лицам; 
• страдающим вирусным гепатитом С; 
• отбывающим наказание, связанное с лишением свободы.

Вакцины 

В Республике Беларусь используются иммунобиологические лекарственные препараты, зарегистрированные и разрешенные к использованию Министерством здравоохранения: моновалентные и комбинированные вакцины, содержащие ВГВ-компонент.

Моновакцина против ВГВ представляет собой очищенный поверхностный антиген вируса, производимый по технологии рекомбинантной ДНК, адсорбируемый на гидроокиси алюминия. Поверхностный антиген выделен на генно-инженерной культуре дрожжевых клеток, которые кодируют ген, кодирующий поверхностный антиген ВГВ. Комбинированные вакцины содержат 5‒6 активных компонентов для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (клеточная и бесклеточная), полиомиелита (инактивированная), Hib-инфекции, ВГВ у детей. Для постэкспозиционной профилактики применяется иммуноглобулин человека против ВГВ.

В настоящее время у нас в стране применяют:

• «Эувакс В» (Республика Корея) — для детей и взрослых;
• «Регевак В» (Российская Федерация) — для детей с 12 лет, подростков и взрослых;
• 5-компонентные вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В, Хиб-инфекции (Индия);
• «Эупента» (Республика Корея);
• 6-компонентные вакцины «Гексаксим» (Франция); 
• «Инфанрикс Гекса» (Бельгия);
• «Неогепатект» (Германия). 

Справочно: проведение вакцинации в инкубационный период ВГВ может не предотвратить развитие заболевания. Вакцина не предотвращает развитие инфекций, вызванных вирусами гепатита А, гепатита С и гепатита Е.

Способ применения и дозы

Вскрытие ампул (флаконов) и процедуру вакцинации проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

Перед применением ампулу (флакон) с вакциной выдерживают в течение нескольких минут при комнатной температуре.

Непосредственно перед применением ампулу (флакон) встряхивают до гомогенизации суспензии.

Ампулу (флакон) следует осмотреть на предмет наличия посторонних частиц и (или) изменения внешнего цвета.

Для инъекции препарата в ампулах (флаконах) используются только одноразовый шприц, стерильная игла. Место введения до и после инъекции обрабатывают 70 % спиртом.

Все остатки вакцины и использованные материалы необходимо  уничтожить согласно требованиям по утилизации медицинских отходов.

Вакцина предназначена для внутримышечного введения, ее не следует вводить в ягодичную область. Детям до 18 месяцев вакцина вводится внутримышечно в переднелатеральную область бедра, остальным — в дельтовидную мышцу. 

Доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Если не указано иное, то стандартная педиатрическая доза — 10 мкг НВsAg (0,5 мл), стандартная взрослая доза — 20 мкг НВsAg (1,0 мл), доза для иммунокомпрометированных, а также пациентов, находящихся на гемодиализе (диализотерапии, программном диализе) и регулярно получающих препараты крови, увеличивается в два раза по сравнению со стандартной дозой для детей или взрослых соответственно. Для постэкспозиционной профилактики применяется иммуноглобулин человека против ВГВ, который содержит антитела к НВsAg ВГВ не менее 100 МЕ в одной дозе. 

Справочно: температура хранения вакцин, иммуноглобулина против ВГВ — +2–8 °С. Вакцины нельзя подвергать замораживанию. 

Тактика проведения профилактических прививок

Для оптимальной иммунной защиты требуется серия не менее чем из трех внутримышечных инъекций вакцины. В настоящее время используются 3- и 4-дозовые схемы иммунизации. 

Рекомендуются две возможные 3-дозовые схемы иммунизации: 

• обычная схема: 0 – 1 – 6, т.е. второе введение через 1 месяц после первого, третье — через 6 месяцев после первого; 
• короткая схема: 0 – 1 – 2 – 12, т.е. второе введение через 1 месяц после первого, третье — через 2 месяца после первого. Короткая схема обеспечивает более быстрое формирование противовирусной защиты. Привитым по этой схеме рекомендуют четвертую (бустерную) дозу через 12 месяцев после введения первой дозы, поскольку титры после третьей дозы ниже, чем титры, полученные после обычной схемы (0 – 1 – 6).

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок первая профилактическая доза против ВГВ проводится в течение 12 ч после рождения ребенка, еще три дозы вакцины вводятся в возрасте 2, 3 и 4 месяцев одновременно с введением АКДС- и АбКДС-вакцины, ИПВ и Hib-вакцины. Для проведения профилактических прививок могут использоваться моновакцины и комбинированные вакцины, содержащие вакцину против ВГВ.  

Детям, родившимся от НВsAg-позитивных матерей, вводится иммуноглобулин ВГВ в дозе 100 МЕ одновременно с вакциной против ВГВ в разные участки тела. В дальнейшем такие дети прививаются в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используемых вакцин. Если инструкцией по медицинскому применению не оговорена иная схема иммунизации, то в дальнейшем они прививаются в возрасте 2, 3 и 4 месяцев при использовании комбинированных вакцин или в возрасте 1, 2 и 12 месяцев при использовании моновакцины. 

Если НВsAg-статус матери неизвестен, то она обследуется на наличие НВsAg как можно быстрее. Если у нее выявлен НВsAg, то ребенок должен получить иммуноглобулин гепатита В как можно раньше, но не позже 7 дней с момента рождения.

Недоношенные дети должны быть вакцинированы при рождении и впоследствии прививаться в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Схема иммунизации недоношенного ребенка определяется в соответствии с инструкцией по применению вакцины. Если инструкцией не оговорена схема иммунизации, то ребенка, имеющего при рождении вес меньше 2000 г, прививают по схеме 0 – 1 – 2 – 5 месяцев.

Вакцинация лиц, находящихся на гемодиализе и регулярно получающих препараты крови, а также лиц с иммунодефицитом осуществляется в соответствии с инструкцией по применению вакцины. Лица, находящиеся на гемодиализе, у которых выявлена концентрация анти-НВs менее 10 мМЕ/мл после курса профилактических прививок, должны получить бустерную дозу вакцины.

В случае предстоящих плановых операций с возможностью переливания крови лицам, не привитым против ВГВ, целесообразно провести экстренную профилактику согласно инструкции по применению вакцины. Если инструкцией не оговорена схема иммунизации, то вакцину нужно вводить в 0-й, 7-й, 21-й день с последующим введением бустерной дозы через 12 месяцев.

Перерыв в схеме вакцинации не требует возобновления всего курса профилактических прививок. Если курс прерван после первой дозы, вторая доза должна быть введена как можно раньше, а интервал между дозами должен быть минимум 4 недели.

При составлении индивидуального календаря допускается использование 3-дозовой схемы иммунизации против ВГВ с учетом минимальных интервалов между введением вакцины.

Исследования на напряженность иммунитета к ВГВ

Исследования на напряженность иммунитета после вакцинации целесообразно проводить только:

• у лиц, имеющих риск инфицирования вирусом гепатита В по роду своей профессиональной деятельности; 
• детей, родившихся от НВsAg-позитивных матерей; 
• лиц, находящихся на гемодиализе; 
• ВИЧ-инфицированных и других лиц с иммунодефицитами; 
• сексуальных партнеров НВsAg-позитивных лиц; 
• потребителей инъекционных наркотиков.

Исследование должно проводиться через 1–2 месяца после введения последней дозы вакцины с использованием метода, позволяющего определить защитную дозу анти-НВs (≥10 мМЕ/мл).

Лица, находящиеся на гемодиализе, и лица, у которых выявлена концентрация анти-НВs менее 10 мМЕ/мл после курса профилактических прививок, должны получить бустерную дозу.

Побочные реакции

У привитых выявляют следующие легкие побочные реакции: покраснение и болезненность в месте инъекции, раздражительность, усталость (очень часто), тошноту, рвоту, диарею, боли в животе, потерю аппетита, головную боль (очень часто при введении дозы в 10 мкг), сонливость, недомогание, припухлость и уплотнение в месте инъекции, повышение температуры тела выше 37,5 °С (часто), головокружение, миалгию, гриппоподобные симптомы (нечасто), лимфаденопатию, парестезию, кожную сыпь, зуд, артралгию (редко).

Возможно развитие серьезных побочных реакций, таких как анафилактический шок, аллергическая крапивница, ангионевротический отек, сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, буллезная эритема многоформная, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) (очень редко), и местных реакций, таких как абсцесс кожи, фурункул или карбункул.

Это важно
В прививочном кабинете должны быть средства противошоковой терапии.

Все реакции на введение слабые и обычно проходят через 2‒3 дня после инъекции. 

Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин с момента вакцинации.

Противопоказания

Нельзя назначать рекомбинантную дрожжевую вакцину против ВГВ лицам с известной повышенной чувствительностью к какому-либо компоненту вакцины или пациентам с проявлениями повышенной чувствительности после предыдущего введения. 

Иммунизации не подлежат лица, ранее переболевшие вирусными гепатитами В и D, носители вируса В, пациенты с острыми или хроническими формами вирусных гепатитов В и D.

При острых инфекционных или неинфекционных заболеваниях, обострении хронических заболеваний прививки проводят через 2–4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных и других заболеваниях прививки проводят после нормализации температуры тела.

Документация

Дата проведения профилактической прививки пациенту определяется участковым врачом-педиатром (врачом-терапевтом, врачом общей практики) в конце каждого месяца согласно карте профилактических прививок формы 063/у, утвержденной приказом № 852*. 

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.11.2006 № 852 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по иммунопрофилактике» (по тексту — приказ № 852).

Перед проведением профилактической прививки берется предварительное согласие пациента в возрасте 16 лет и старше (для лиц до 16 лет — согласие родителей или опекунов). Согласие на проведение профилактической прививки дается письменно, о чем медицинским работником делается запись в медицинских документах форм 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного» и (или) 112/у «История развития ребенка» (п. 11 Инст­рукции*). 

* Инструкция по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191 (по тексту — Инструкция).

Формы 025/у-07 и 112/у утверждены приказом № 710*.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях» (по тексту — приказ № 710).

Перед проведением профилактической прививки врач должен разъяснить необходимость вакцинации, а также информировать пациента (родителей или опекунов):

• об инфекции, против которой проводится профилактическая прививка; 
• о назначении вакцины; 
• о наличии противопоказаний, закономерностях и особенностях течения поствакцинального периода. 

Сведения о пациенте, подлежащем профилактической прививке, заносятся медицинской сестрой в журнал учета профилактических прививок формы 064/у, утвержденной приказом № 852.

Профилактические прививки проводятся организациями здравоохранения и иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части проведения вакцинации, а также организациями, имеющими право в соответствии с законодательством осуществлять данный вид деятельности без лицензии.

Также вы можете ознакомиться с формами 063/у и 064/у.

От редакции 

С 21 января 2024 г. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.12.2023 № 188 «Об установлении формы медицинского документа» установлена медицинская карта пациента для амбулаторно-поликлинических организаций формы 025/у-23.