Для первичной профилактики рака шейки матки применяются вакцины против ВПЧ-инфекции. Существует две схемы вакцинации: в соответствии с рекомендациями ВОЗ и в соответствии с Инструкцией по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь. В статье подробно рассмотрим каждую из схем.
Вирус папилломы человека (далее — ВПЧ) является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей.
Еще в 1996 г. ВОЗ официально признала, что основную роль в возникновении рака шейки матки (далее — РШМ) играют как минимум 15 высокоонкогенных штаммов ВПЧ и подавляющее большинство случаев РШМ вызваны ВПЧ.
Это важно
81,8 % случаев рака шейки матки в мире вызваны пятью высокоонкогенными типами ВПЧ.
70 % случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя (16 и 18) типами ВПЧ.
Комплексная борьба с РШМ включает первичную профилактику (вакцинацию против ВПЧ), вторичную профилактику (скрининг и лечение предраковых поражений), третичную профилактику (диагностику и лечение инвазивного РШМ) и паллиативную помощь.
Международная организация по исследованиям в области рака (IARC) определила, что ВПЧ-инфекция — это вакциноуправляемая инфекция, а предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ.
Definition
Персистенция (от лат. persisto — оставаться, постоянно пребывать) — это способность некоторых инфекций на годы и даже десятилетия задерживаться в организме, несмотря на прием лекарств и другую терапию.
Вакцинация девочек с 9 до 14 лет против ВПЧ значительно снижает риск развития РШМ в позднем возрасте. Например, в Великобритании, одной из первых внедрившей вакцинацию против ВПЧ, практически ликвидирован РШМ у женщин, родившихся после сентября 1995 г. В 45 странах европейского региона вакцинация доступна для всех девочек в возрасте 9‒14 лет, а в 20 странах предлагают такую прививку и для мальчиков.
Для первичной специфической профилактики заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией, в мире зарегистрировано три вакцины:
Справочно: В Беларуси функционирует экспертный совет по вакцинопрофилактике, который рассматривает вопрос о целесообразности включения в Национальный календарь профилактических прививок прививки против ВПЧ.
В настоящее время в Республике Беларусь сертифицированы две вакцины — двухвалентная «Церварикс» (против типов 16 и 18) и четырехвалентная «Гардасил» (против типов 6, 11, 16 и 18).
Обе вакцины предупреждают более 95 % случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16 и 18 типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других распространенных типов ВПЧ, вызывающих РШМ.
Данные прививки не входят в Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный постановлением № 42*.
* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.05.2018 № 42 «О профилактических прививках» (по тексту — постановление № 42)
Следует знать, что вакцины против ВПЧ:
Обе вакцины (и двух-, и четырехвалентная) представляют собой стерильную суспензию, расфасованную в однодозовые флаконы или однодозовые заполненные шприцы. Двухвалентная вакцина выпускается и в двудозовых флаконах. Вакцины вводятся внутримышечно, разовая доза составляет 0,5 мл. Температура хранения вакцин — +2–8 0С, их нельзя подвергать замораживанию.
Дата проведения профилактической прививки пациенту определяется участковым врачом-педиатром (врачом-терапевтом, врачом общей практики) в конце каждого месяца согласно карте профилактических прививок формы 063/у, утвержденной приказом № 852*.
* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.11.2006 № 852 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по иммунопрофилактике» (по тексту — приказ № 852)
Сведения о пациенте, подлежащем профилактической прививке, заносятся в журнал учета профилактических прививок формы 064/у, утвержденной тем же приказом.
Необходимым условием проведения профилактической прививки является предварительное согласие пациента в возрасте 16 лет и старше (для лиц до 16 лет — согласие родителей или опекунов).
Согласие на проведение профилактической прививки дается письменно, о чем медицинским работником делается запись в медицинских документах форм 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного» и (или) 112/у «История развития ребенка» (п. 11 Инструкции*).
* Инструкция по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191 (по тексту — Инструкция)
Справочно:формы 025/у-07 и 112/у утверждены приказом № 710*.
* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях» (по тексту — приказ № 710)
Перед проведением профилактической прививки врач должен разъяснить необходимость вакцинации, а также информировать пациента (родителей или опекунов):
Справочно: профилактические прививки проводятся организациями здравоохранения и иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части проведения вакцинации, а также организациями, имеющими право в соответствии с законодательством осуществлять данный вид деятельности без лицензии.
Также вы можете ознакомиться с формами 063/у и 064/у.
Есть исследования, на основании которых сделаны выводы, с какой кратностью должна проходить вакцинация, по какой схеме, сколько доз необходимо ввести, нужны ли дополнительные обследования. На основании таких исследований разработаны рекомендации ВОЗ по схемам вакцинации.
Рекомендации ВОЗ по схемам вакцинации 2014 г. представлены в табл. 1.
Таблица 1
Вакцинация подростков
Если интервал между первой и второй дозами меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение третьей дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.
Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости проводить специальный гинекологический осмотр.
Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано.
Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимости регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.
Это важно
При вакцинации выполнять анализ на антитела не требуется. При большинстве инфекций работает не только гуморальный иммунный ответ, но и клеточный, который не измеряется.
Отметим, что не установлено влияния вакцинации против ВПЧ на фертильность, развитие аутоиммунных заболеваний или смерть.
Схемы введения двух- и четырехвалентной вакцин против ВПЧ представлены в табл. 2.
Таблица 2
Рекомендации по вакцинации против ВПЧ-инфекции
В Республике Беларусь вакцинация против ВПЧ-инфекции проводится на основании Инструкции.
Согласно Инструкции:
Это важно
При изменении схемы иммунизации вторая доза может быть введена через 1‒2,5 месяца после первой, третья доза — через 5‒12 месяцев после первой.
Таблица 3
Противопоказания для вакцинации
При временных противопоказаниях иммунизация проводится через 1‒2 недели после выздоровления или в период реконвалесценции (выздоровления) либо ремиссии.
При наступлении беременности после начала серии вакцинации введение оставшейся дозы должно быть отложено до окончания беременности. Не рекомендовано возобновлять полный курс вакцинации в послеродовом периоде. Однако перед вакцинацией не обязательно делать тест на беременность.
Грудное вскармливание не является абсолютным противопоказанием для вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ. Однако учитывая, что риски вреда для младенца превышают предполагаемую пользу для матери, в период лактации от вакцинации следует воздержаться.
Вакцинация должна проводиться в центрах иммунопрофилактики, прививочных кабинетах поликлиник и медицинских организациях, включая детские.
После вакцинации девушки и женщины подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему цитологическое исследование и ВПЧ-тест.
У людей, проходящих вакцинацию, могут возникнуть различные симптомы после получения вакцины (как и после любой другой вакцинации). Эти симптомы чаще всего являются легкими и проходят вскоре после вакцинации.
Это важно
За состоянием вакцинируемых следует наблюдать 30 мин после введения вакцины.
Местные симптомы: покраснение, боль и припухлость в месте инъекции.
Общие симптомы (редко): потеря сознания, головокружение, головная боль, повышение температуры, боли в мышцах, суставах, животе, диарея, тошнота, рвота, общее недомогание и слабость.
Как и при введении любой инъекционной вакцины, всегда необходимо иметь наготове соответствующие лекарственные средства на случай развития редкой анафилактической реакции на введение вакцины.
