Сестринский процесс в психиатрии: современные международные подходы

В современных условиях сестринское дело рассматривается как важнейшая составная часть системы здравоохранения, а при оказании медико-социальной и психиатрической помощи сестринскому персоналу принадлежит ведущая роль. Не подлежит сомнению, что без профессионального сестринского ухода не может быть качественной медицинской помощи.

Следует отметить, что к медицинским сестрам, участвующим в оказании психиатрической помощи, предъявляются повышенные требования, включающие:

• высокий профессиональный уровень;
• наличие терпения, физической выносливости, порядочности, находчивости, развитых коммуникативных навыков;
• знания прав пациента и ряд других.

В большинстве стран мира при организации сестринского дела, в т.ч. в психиатрии, руководствуются рекомендациями Международного совета медсестер. Это главный координирующий орган в области международного сестринского дела, созданный в 1899 г. и объединяющий национальные сестринские ассоциации из более чем 128 стран.

Международным советом медсестер была провозглашена концепция универсальных стандартов. Стандарты, руководящие принципы организации сестринской практики, образования, управления, исследований, социально-экономической поддержки, выработанные Международным советом медсестер, приняты за основу национальных сестринских программ во всем мире. Наиболее важными документами ICN являются руководства:

• по безопасному обращению с использованными иглами;
• для медицинских сестер в случае агрессивного поведения пациентов;
• по планированию карьеры в сестринской практике;
• по снижению риска и профилактике передачи ВИЧ-инфекции для медицинских сестер при сестринском уходе и манипуляциях.

Международным советом медсестер также разработан Кодекс медицинских сестер (ICN Code for Nurses), который является ключевым документом по этическим вопросам сестринской практики во всем мире.

В 1996 г. был основан Европейский форум национальных ассоциаций медицинских сестер и акушерок, который представляет 33 ассоциации медицинских сестер и около 6 млн медицинских сестер в Европе, способствуя развитию диалога между медицинскими сестрами и ВОЗ в целях укрепления здоровья и системы здравоохранения в Европе. Важный вклад медицинских сестер и акушерок в достижение целей охраны и укрепления здоровья населения подчеркивается и в документе «Здоровье 2020: основы европейской политики и стратегия для XXI века».

Анализ развития сестринского дела за рубежом свидетельствует, что медицинская сестра является центральным звеном, отвечающим за лечение пациента. Это относится и к психиатрической практике. Медицинская сестра психиатрической клиники проводит больше всего времени с пациентом, знает о его переживаниях, которые связаны как с заболеванием, так и с социальными и другими проблемами. Качественный сестринский уход возможен только в случае партнерского отношения между пациентом и ухаживающим сестринским персоналом.

Психиатрическая сестринская помощь в соответствии с толкованием Американской медицинской ассоциации включает следующие основные элементы:

• приложение теории к поведению человека;
• применение сестринских навыков с целью достижения терапевтического и профилактического эффекта;
• обеспечение оптимальных возможностей для психического здоровья индивидуума, его окружения и местного сообщества.

Когда речь идет о медицинской помощи, оказываемой сестринским медицинским персоналом, используют понятие «сестринский процесс». Сестринский процесс — это продуманный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем пациента. Впервые о понятии «сестринский процесс» в 1955 г. заговорила Лидия Холл. Она представила его как комплексный подход, включающий три этапа: наблюдение, организацию ухода и оценку эффективности ухода.

Термином «сестринский процесс» ВОЗ определяет целую систему характерных видов сестринского вмешательства в сфере охраны здоровья отдельных людей, их семей и (или) групп населения.

В психиатрии сестринский процесс предусматривает достижение определенных целей в оказании помощи лицам с психическими отклонениями, в нем условно выделяют 5 этапов:

1) сестринское обследование.

Важным аспектом в работе медицинской сестры психиатрического профиля является наблюдение. Она должна уметь замечать вербальные и невербальные признаки, указывающие на состояние пациента: его позицию, движения, мимику, жесты, способность к общению, манеру говорить, адекватность реакции на заданный вопрос, логичность построения фраз, особенности голоса, отмечать ориентировку во времени и месте. Сбор информации позволяет определить, сможет ли пациент функционировать как независимый человек или он нуждается в посторонней помощи;

2) осуществление диагностики, определение проблемы и потребности пациента.

На данном этапе медицинская сестра определяет и формулирует существующие проблемы конкретного пациента, а также потенциальные — которые в ближайшем будущем могут только возникнуть. Важной задачей этого этапа является формулировка сестринского диагноза в виде четких и кратких заключений. Для клинического использования в 1988 г. были одобрены более 100 сестринских диагнозов (например: неэффективная адаптация к жизни; нарушение мыслительных процессов; социальная изоляция, одиночество, неустроенность);

3) сестринское планирование.

Процесс планирования длится в течение всего периода лечения и начинается с первого контакта медицинской сестры с пациентом. Она должна четко представлять себе личность пациента, его окружение (семья, родственники) и какие поставленные цели и задачи помогут пациенту адаптироваться к новым для него условиям в связи с болезнью. При наличии нескольких проблем процесс планирования включает в себя установление приоритетов:

• наиболее приоритетные — проблемы, угрожающие жизни пациента;
• среднеприоритетные — угрожающие его здоровью, но не опасные для жизни (например, снижение способности к адаптации);
• вторично-приоритетные — проблемы, требующие минимальной сестринской поддержки и не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу;

4) сестринское вмешательство.

Основной его целью является обеспечение соответствующего ухода согласно составленному плану для удовлетворения потребностей пациента и его быстрейшего выздоровления. Осуществляется он с помощью независимых сестринских вмешательств (медицинская сестра предпринимает действия по собственной инициативе, например обучает навыкам самоухода и др.), зависимых (выполняются предписания лечащего врача) и взаимозависимых (совместная деятельность медицинской сестры с другими специалистами, например психологом);

5) оценка результатов ухода.

Оценка заключается в определении эффективности проведенной работы самой медицинской сестрой, пациентом и его родственниками. На этом этапе медицинская сестра совместно с пациентом определяют необходимость дальнейших вмешательств, их изменения или прекращения. При анализе результатов ухода оценивается психический, соматический и социальный статус пациента и при необходимости пересматривается план сестринских мероприятий с учетом отзыва пациента о полученной помощи.

В последние годы в большинстве стран происходит реорганизация сестринского дела для обеспечения реабилитации пациентов с психическими расстройствами, при этом значительно возрастает роль среднего медицинского персонала. В отношении конкретного пациента участие и роль медицинской сестры могут быть различными и сводиться к следующим функциям:

1) оценка характера и степени социальной дезадаптации и составление плана медсестринского терапевтического вмешательства;

2) обеспечение ухода, включая выдачу лекарственных препаратов и контроль за их приемом;

3) обучение пациента и его семьи определенным навыкам (необходимым в повседневной жизни) и разъяснение профилактических мер, направленных на поддержание психического здоровья;

4) налаживание от имени пациента и его семьи взаимодействия и связи с другими лицами или службами, оказывающими помощь пациентам с психическими расстройствами;

5) постоянное консультирование с другими членами мультидисциплинарной команды по вопросам обеспечения непрерывности и координации оказания помощи;

6) быть представителем и защитником пациента и его семьи для оказания влияния на решения, затрагивающие интересы этих лиц.

Зарубежный опыт показывает, что огромный потенциал повышения эффективности оказания медицинской помощи населению заложен в реформировании сестринского дела, в основе которого лежит улучшение качества работы среднего медицинского персонала. На сегодняшний день медицинские сестры составляют основу первичного здравоохранения, реабилитации и восстановительного лечения:

• Швеция. В медицинских учреждениях пациента вначале принимает специалист среднего звена, который затем может направить его к врачу общей практики или в больницу;
• Финляндия. Большинство пациентов изначально приходит на прием к медицинской сестре, а затем, если это необходимо, к врачам, и только 20 % пациентов поступают непосредственно к врачам;
• Голландия. В нерабочее время врача медицинская сестра самостоятельно принимает решение о необходимости оказания медицинской помощи пациентам и ведет прием в соответствии с установленными стандартами. В своей работе медицинские сестры имеют право менять режим медикаментозной терапии в соответствии с имеющимися клиническими протоколами;
• США. Медицинские сестры имеют право провести первичный осмотр, а затем направить пациента к врачу. Медицинские сестры осуществляют патронажные услуги, посещая пациентов на дому;
• Великобритания. Организация и профессиональная деятельность медицинских сестер является самостоятельным институтом. Медицинские сестры ведут первичный прием с целью наблюдения и обучения пациентов, имеют право выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств, а также занимаются образовательной деятельностью.

Важное значение в настоящее время придается стандартам сестринской помощи. Например, стандарты сестринской помощи в Великобритании разрабатываются и утверждаются Советом медицинских сестер и акушерок, являющимся основной профессиональной организацией медицинских сестер Великобритании. Основной документ по стандартам, разработанный этой организацией, — Свод правил в работе медицинских сестер и акушерок: стандарты и этический кодекс. Более узкопрофессиональные сестринские ассоциации Великобритании определяют стандарты по соответствующим направлениям сестринской практики, в т.ч. по психиатрии.

В Российской Федерации действует профессиональный стандарт «Медицинская сестра/медицинский брат», в котором приведена характеристика обобщенных трудовых функций среднего медицинского персонала в области сестринского дела, однако отдельных требований к медицинским сестрам психиатрического профиля не выделено. Существует проект профессионального стандарта в психиатрии, разработанный общероссийской общественной организацией «Ассоциация медицинских сестер России». Он представляет собой многофункциональный нормативный документ, определяющий в рамках деятельности сестринского медицинского персонала требования к содержанию и условиям труда, квалификации и компетенциям медицинских сестер в области сестринского дела в психиатрии.

Еще одной интересной тенденцией развития сестринского дела, в т.ч. в психиатрии, является рост доли мужчин среди персонала медицинских сестер. Особенно активно этот процесс происходит в США. При этом американские исследователи отмечают, что самыми мощными «драйверами» для расширения мужского сегмента на рынке труда медицинских сестер стали изменение экономики и расширение гендерных ролей.

Таким образом, медицинская сестра в психиатрии — это центральный человек, отвечающий за лечение больного. В настоящее время от медицинской сестры требуется широкий круг знаний для работы с пациентами психиатрического профиля. Она должна обладать знаниями в области диетологии, хорошими познаниями в фармакологии, понимать расшифровки функциональной диагностики, а также уметь объяснить цель процедуры пациенту простыми словами.

Роль медицинской сестры в системе здравоохранения четко характеризует определение профессии медицинской сестры, которое дала Вирджиния Хендерсон, выдающийся преподаватель, просветитель, исследователь и лектор: «Медсестра — это ноги безногого, глаза ослепшего, опора ребенку, источник знаний и уверенность для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб или погружен в себя, чтобы говорить».