Признавая важность мер профилактики злокачественных новообразований, на государственном уровне проведение скринингов рака молочной железы и шейки матки включили в комплекс мероприятий Государственной программы «Здоровье народа и демографическая безопасность» на 2021‒2025 годы. При этом финансирование скринингов осуществляется за счет республиканского и местных бюджетов.
В организациях здравоохранения созданы необходимые условия для реализации мероприятий по проведению указанных скринингов, в т.ч. подготовлена кадровая и материально-техническая базы, которые при необходимости совершенствуются.
Мероприятия по раннему выявлению рака молочной железы и шейки матки проводятся организациями здравоохранения в соответствии с утвержденными методиками, в т.ч. клиническими протоколами № 171 и № 602.
1Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 № 17 «Об утверждении клинического протокола "Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии"» (по тексту — клинический протокол № 17)
2Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.07.2018 № 60 «Об утверждении клинического протокола "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований"» (по тексту — клинический протокол № 60)
Скрининг рака молочной железы
Рак молочной железы — наиболее частая опухоль у женщин, она занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний, первое место среди рака органов репродуктивной системы и второе место после сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старше 55 лет.
Справочно: рак молочной железы занимает ведущее место в структуре смертности у женщин в возрасте 35‒50 лет в странах Западной Европы и Северной Америки.
Ежегодно в мире регистрируют 1,5 млн новых случаев рака молочной железы.
Стандартизированный показатель заболеваемости раком молочной железы в нашей стране в 2020 г. составил 45,7 на 100 000 женского населения. Число пациентов с доброкачественными заболеваниями молочных желез в десятки раз повышает онкологический уровень.
Установлены следующие факторы риска развития рака молочной железы:
- возраст, белая раса, высокий рост;
- высокий уровень эстрогенов, повышение уровня тестостерона, гиперинсулинемия;
- пролиферативные формы доброкачественных заболеваний молочных желез;
- высокая плотность костей по данным денситометрии.
Группы риска по развитию рака молочной железы составляют женщины, у которых:
- раннее менархе, поздний климакс;
- рак молочной железы у матери или сестер;
- поздние первые роды (старше 35 лет), отсутствие родов в анамнезе;
- заболевания органов репродуктивной системы (аднекситы, миомы матки, эндометриоз);
- прием алкоголя, воздействие радиации, увеличение массы тела в постменопаузе, длительная заместительная гормонотерапия.
В скрининге рака молочной железы лидирующее положение прочно занимает рентгеновская маммография, которая на сегодняшний день является золотым стандартом диагностики рака молочной железы и ведущим методом скрининга. Конечной целью и эффектом маммографического скрининга является снижение смертности от рака молочной железы.
Доказано, что рак молочной железы является хроническим заболеванием, и злокачественная опухоль развивается из эпителия протоков или доли железы. Однако опухоль в молочной железе может быть определена пальпаторно лишь при размере около 1 см.
Способность маммографии к более раннему, чем при пальпаторном осмотре, выявлению опухолей очень маленького размера (менее 1 см) не ставит под сомнение этот метод, информативность которого варьируется, по мнению различных авторов, от 95 до 100 %. Маммография помогает выявить рак молочной железы на ранней или доклинической стадии. Благодаря этому появляется возможность обнаружить рак молочной железы в сроки от 1,5 до 4 лет до клинических проявлений заболевания.
Справочно: рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 0,5 см в диаметре), что имеет большое диагностическое значение при выявлении рака молочной железы.
Диагностика рака молочной железы при маммографии основана на выявлении нарушения:
- архитектоники;
- лучистости;
- микрокальцинатов.
В настоящее время по рекомендациям ВОЗ маммографическое исследование необходимо проводить два раза в год женщинам старше 40 лет, а также с 25 лет при мутациях в генах, на 10 лет раньше при выявлении рака молочной железы у близких родственников. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по показаниям.
В рекомендациях по скринингу также указано, что рекомендуемым (желательным) возрастом начала скрининга рака молочной железы является 40 и более лет, а допустимым — 50‒69 лет с интервалом два года.
Справочно: проведение маммографического скрининга каждые два года позволит снизить смертность от рака молочной железы прежде всего женщин в возрасте 50‒69 лет, а ежегодного скрининга — в возрастной группе от 40‒45 до 49 лет.
Маммографический скрининг должен включать в себя обязательный комплексный осмотр женщин в возрастном промежутке 50‒70 лет, проведение маммографии с интервалом раз в два года, выполнение маммографического исследования в двух следующих стандартных проекциях, обеспечивающих визуализацию практически всей ткани молочной железы и ряда прилегающих структур:
- прямой;
- косой под углом 45 градусов (медиолатеральной проекции) на 8‒10-й день менструального цикла.
В дальнейшем маммограммы анализируются врачами-рентгенологами, создается база данных целевых групп и банк данных результатов маммограмм.
Известно, что необходимым техническим условием проведения маммологического скрининга в масштабах любого государства является наличие 12 маммографических установок на 1 млн населения.
Справочно: маммография помогает выявить рак молочной железы на ранней или доклинической стадии. Благодаря скринингу появляется возможность обнаружить рак молочной железы в сроки от 1,5 до 4 лет до клинических проявлений заболевания. Такой выигрыш времени повышает шансы на своевременное и более целенаправленное (таргетное) лечение.
Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.
В нашей стране этот показатель достигнут. Реализуется программа популяционного маммографического скрининга рака молочной железы, развивается республиканская сеть кабинетов скрининга рака молочной железы, создается единый доступ к базе данных лиц целевой группы и унифицированного компьютерного обеспечения. Кроме того, проводятся:
- физикальный осмотр пациенток, УЗИ молочных желез с дуплексным сканированием и эластографией, цифровая рентгеновская маммография в различных режимах;
- тонкоигольная биопсия, трепанобиопсия под ультразвуковым контролем или рентген-контролем;
- предоперационная маркировка образований и скоплений микрокальцинатов с помощью локализованных игл, хирур-гическая санация доброкачественных процессов молочной железы;
- все виды хирургического лечения пациентов, страдающих раком молочной железы, комплексная патоморфологическая диагностика с определением биологического подтипа рака молочной железы, а также цитостатическая терапия.
Скрининг рака шейки матки
Общепризнано, что рак шейки матки — это одна из тех редких злокачественных опухолей, развитие которой можно предупредить, потому что в большинстве случаев она развивается на фоне длительно существующих предопухолевых заболеваний.
В этом направлении проблема фоновых и предраковых заболеваний шейки матки имеет важное медико-биологическое и социально-экономическое значение, т.к. лечение больных с предопухолевыми процессами:
- требует значительно меньше материальных затрат, чем лечение больных раком;
- обеспечивает полную реабилитацию пациенток и улучшает качество и продолжительность их жизни.
Важно помнить, что все патологические процессы на шейке матки можно разделить на:
1) доброкачественные фоновые заболевания — различные по морфологии и этиологии заболевания, не представляющие угрозы жизни, при которых нет клеточной атипии и нарушения слоистости клеток, т.е. происходит правильное деление, дифференцировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток.
К доброкачественным фоновым заболеваниям относятся эктопия цилиндрического эпителия, цервициты, истинная эрозия, полипы, эктропион, папилломы, эндометриоз, лейкоплакия без атипии, гипертрофия шейки матки и старый разрыв шейки матки;
2) предраковые заболевания — для них характерна пролиферация и нарушение слоистости клеток. К предраковым заболеваниям относятся дисплазии легкой, умеренной и тяжелой степени;
3) злокачественные заболевания шейки матки — рак. Выделяют преинвазивный (карцинома in situ), микроинвазивный и инвазивный рак шейки матки.
Справочно: 70 % случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя (16-м и 18-м) типами вируса папилломы человека (далее — ВПЧ).
В большинстве стран одобрены к применению две вакцины против ВПЧ. Обе вакцины предупреждают более 95 % случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16-го и 18-го типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. При этом одна из вакцин защищает также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих остроконечные кондиломы.
Исследования последних лет свидетельствуют, что для раннего распознавания рака шейки матки не требуется принципиально новых методов диагностики. Все диагностические проблемы могут быть решены с помощью общепринятых клинических, эндоскопических и морфологических методов в различных сочетаниях.
Несмотря на доступность обследования шейки матки, рак шейки матки в нашей стране занимает 4-е место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин (он уступает раку молочной железы и раку матки).
Отдельные виды рака, такие как рак шейки матки и др., считаются потенциально предотвратимыми формами заболевания, их можно предупредить, потому что в большинстве случаев они развиваются на фоне длительно существующих предопухолевых заболеваний.
Справочно: 80 % случаев рака шейки матки наблюдаются в странах с низким уровнем дохода.
Рак шейки матки не является молниеносным процессом, по данным ВОЗ, переход дисплазии в in situ в среднем длится 3–8 лет. Еще 10–15 лет проходит до момента развития микроинвазивного рака. Доказано, что рак шейки матки — потенциально предотвратимое заболевание, и женщины репродуктивного возраста составляют особую группу риска.
Основная цель цитологического скрининга рака шейки матки — выявление изменений в шейке матки до развития в ней рака. ВПЧ-скринингу подлежат женщины в возрасте 30‒60 лет, т.к. именно в этом возрастном интервале чаще всего развиваются предраковые изменения и рак шейки матки. Каждая женщина данного возраста может в смотровом кабинете поликлиники по месту жительства сдать мазок из шейки матки для цитологического исследования и на наличие ВПЧ.
Справочно: в 2020 г. выявлено 924 случая заболеваемости раком шейки матки. В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения он составляет около 4 %. Каждые два дня в Республике Беларусь раком шейки матки заболевает 5 женщин, и каждый день уносит жизнь одной женщины. Всего на учете состоит более 11 тыс. женщин, страдающих этой болезнью, из них пережили пятилетний рубеж более 70 %.
Основными задачами скрининга рака шейки матки являются:
1) выявление:
- женщин, имеющих предраковую патологию или рак начальных стадий;
- пациентов повышенного риска развития злокачественных опухолей;
- предопухолевых заболеваний шейки матки;
2) улучшение вторичной профилактики рака шейки матки;
3) снижение показателей смертности от рака шейки матки.
Скрининг рака шейки матки:
1) рекомендовано проводить женщинам в возрасте от 30 до 60 лет путем выполнения ВПЧ-тестирования один раз в пять лет:
- в соответствии с порядком скрининга рака шейки матки;
- после выполнения субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки);
- с ограниченными возможностями и инвалидностью;
Справочно: установлено, что среди поражений шейки матки более 80 % приходится на фоновые болезни и 20 % — предраковые.
В последние годы в мире происходит постепенный рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. В нашей стране также идет неуклонное увеличение этого показателя в различных возрастных группах.
2) не проводится у женщин:
- моложе 30 лет. Женщинам, относящимся к данной возрастной группе, рекомендован тест Папаниколау (ПАП-тест) один раз в три года в возрасте 21, 24 и 27 лет;
- в возрасте 60 лет, у которых имеется два отрицательных результата ВПЧ-тестирования с интервалом в пять лет;
- с подозрением на рак шейки матки или диагнозом рак шейки матки в анамнезе;
- перенесших гистерэктомию (удаление матки и шейки матки) вследствие причин, не связанных с раком или предопухолевым состоянием шейки матки;
- не имевших половых контактов.
Медицинские работники кабинета скрининга рака шейки матки:
- формируют электронную базу данных целевой группы;
- дублируют электронный вариант на бумажный носитель в журнале диспансеризации женщин, участвующих в скрининге рака шейки матки, приглашают по форме письменного приглашения или по телефону;
- информируют женщин в доступной форме о преимуществах и недостатках скрининга рака шейки матки и правилах подготовки к взятию мазков для скрининга рака шейки матки;
- оформляют информированное согласие на участие (или отказ от участия) в скрининге;
- вносят информацию об отказе от участия в скрининге в электронную базу данных;
- оформляют направление для выполнения забора материала по образцу направления на ВПЧ-тест и передают направление пациенту;
- осуществляют контроль за выполнением необходимых мероприятий.
Справочно: доказано, что рак шейки матки может вызвать инфекция, передающаяся половым путем, — ВПЧ.
Следует отметить, что рекомендовано информировать женщин о результатах ВПЧ-тестирования в срок не позднее четырех недель с момента взятия биологического материала по утвержденной форме справки (заключения), выдаваемой женщинам в случае отрицательного или положительного результата ВПЧ-тестирования.
Информация о выполнении ВПЧ-тестирования и ее результатах предоставляется в кабинет скрининга, работники которого осуще-ствляют информирование женщин о результатах исследования в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
