Диспансерное наблюдение и медицинские профосмотры в психиатрической практики

Специфика протекания психических заболеваний определяет необходимость применения особых методов наблюдения за пациентами психиатрического и наркологического профиля. В настоящее время нормативно урегулированы и применяются на практике:

• диспансерное наблюдение;
• медицинские профилактические осмотры.

Диспансерное наблюдение предполагает периодические медосмотры пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, а также находящихся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний. Диспансерное наблюдение существует и в психиатрии.

Справочно: в советской психиатрии широко использовался термин «психиатрический учет», который предполагал не только диспансерное наблюдение, но и ряд правовых ограничений для пациентов.Современное законодательство не использует термина «психиатрический учет», однако правовые ограничения для пациентов психиатрического профиля могут иметь место и сегодня. 

Группы пациентов

Для диспансерного наблюдения и медицинских профилактических осмотров выделены соответствующие группы пациентов.

Диспансерному наблюдению подлежат пациенты, страдающие:

• хроническими или затяжными психическими расстройствами (заболеваниями) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;
• синдромом зависимости от алкоголя;
• синдромом зависимости от наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов.

Это важно
Порядок диспансерного наблюдения установлен Инструкцией о порядке осуществления диспансерного наблюдения (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.10.2017 № 95, в ред. от 29.07.2022, далее — Инструкция № 95).

Инструкция № 95 распространяется как на несовершеннолетних, так и на пациентов старше 18 лет.

Медицинские профилактические осмотры осуществляются в отношении пациентов, у которых врачом-специалистом в области оказания психиатрической помощи установлено потребление без назначения врача наркотических средств, психотропных веществ, потребление их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее — психоактивные вещества).

Медицинские профилактические осмотры проводятсяв целях предупреждения и выявления вызванных потреблением психоактивных веществ осложнений, заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики, а также подтверждения прекращения потребления пациентом таких веществ.

Это важно
Порядок таких медицинских профилактических осмотров установлен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.05.2020 № 57 «О порядке осуществления ежеквартальных медицинских профилактических осмотров» (в ред. от 05.10.2022, далее — постановление № 57).

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение может осуществляться в различных организациях здравоохранения, а также в учреждениях других ведомств. Диспансерное наблюдение проводится врачом — психиатром-наркологом:

• психиатрической (психоневрологической) организации;
• иной государственной организации здравоохранения, не являющейся психиатрической организацией и оказывающей в порядке, установленном законодательством, психиатрическую помощь (как правило, это центральная районная больница);
• учреждения социального обслуживания, осуществляющего стационарное социальное обслуживание;
• учреждения уголовно-исполнительной системы Министерства внутренних дел.

Диспансерное наблюдение за пациентом устанавливается на основании заключения врача — психиатра-нарколога об установлении диспансерного наблюдения за пациентом.

Справочно: форма такого заключения установлена в приложении 2 к Инструкции № 95.

Если заключение оформляется врачом — психиатром-наркологом организации здравоохранения, не оказывающей психиатрическую помощь (например, соматического стационара), то оно вместе с эпикризом и сопроводительным письмом в течение трех рабочих днейпосле выписки пациента должно быть направлено заказным письмом с уведомлением в государственную организацию, оказывающую психиатрическую помощь, по месту жительства (месту пребывания) пациента.

Информирование пациента 

Следующий шаг — информирование пациента или его законного представителя под роспись в доступной форме:

• об установлении диспансерного наблюдения;
• о частоте медосмотров с обязанностью исполнения назначений, предписаний и рекомендаций врача — психиатра-нарколога.

Группа диспансерного наблюдения

Врач — психиатр-нарколог определяет принадлежность пациента к одной из групп диспансерного наблюдения.

В настоящее время выделены три группы диспансерного наблюдения за пациентами психиатрического профиля и четыре группы диспансерного наблюдения за пациентами наркологического профиля.

Это важно
Частота медосмотров, уточнения информации о пациенте, продолжительность диспансерного наблюдения зависят от того, к какой группе наблюдения отнесен пациент.

Перевод пациента из одной группы диспансерного наблюдения в другую осуществляется врачом — психиатром-наркологом с учетом:

• динамики состояния психического здоровья пациента;
• стабильности пациента;
• риска общественно опасного и суицидального поведения.

Решение о таком переводе принимается на основании информации, полученной от пациента или его законного представителя либо из других источников.

Предусмотрены следующие варианты медосмотров пациентов:

• при явке пациента в организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение;
• при оказании медицинской помощи пациенту в стационарных условиях;
• при посещении врачом — психиатром-наркологом пациента по месту его жительства (месту пребывания).

Неявка пациента

Если пациент не является в установленные сроки на прием для диспансерного осмотра, врачом — психиатром-наркологом или по его поручению медицинской сестрой предпринимаются следующие действия:

1. устанавливается контакт с пациентом или его законным представителем по телефону (или посредством иной связи, включая использование сети Интернет) с целью получения информации о причинах неявки пациента на прием;
2. устанавливается контакт с врачом общей практики, который осуществляет диспансеризацию пациента по месту его жительства (месту пребывания), с целью получения информации о месте жительства (месте пребывания) пациента;
3. пациенту или его законному представителю направляется письменное приглашение с указанием срока следующего медосмотра и явки на прием.

Привлечение органов внутренних дел 

При невозможности установить контакт с пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием), или его законным представителем (при условии, что медосмотр пациента по причине невозможности установления с ним или его законным представителем контакта не проводился три и более месяца подряд) руководитель организации, оказывающей психиатрическую помощь, направляет в территориальный орган внутренних дел:

• письменное заявление о содействии в посещении по месту жительства пациента или в установлении его местонахождения (копия прилагается к амбулаторной карте пациента);
• копии документов, подтверждающих ознакомление пациента с информацией об обязательной явке в эту организацию;
• информацию о мерах, принятых врачом — психиатром-наркологом по установлению места нахождения пациента.

Содействие сотрудников органов внутренних дел необходимо для посещения по месту жительства (месту пребывания) пациента, страдающего психическим расстройством (заболеванием), наблюдаемого во второй группе диспансерногонаблюдения.

В эту группу входят:

• пациенты с сочетанием факторов риска общественно опасного и суицидального поведения и признаков, которые могут быть связаны с повышенным риском такого поведения;
• пациенты, в отношении которых судом назначено принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у врача — психиатра-нарколога;

Это важно
Содействие органов внутренних дел запрашивается для установления местонахождения пациента, страдающего психическим расстройством (заболеванием), иной группы диспансерного наблюдения, чем вторая группа, который отсутствовал по месту его жительства (месту пребывания) при попытках установления с ним контакта три и более месяца подряд.

Взаимодействие с иными организациями 

Инструкцией № 95 предусмотрен механизм взаимодействия между различными организациями здравоохранения в случае:

• выписки пациента из стационара;
• изменения места жительства пациента;
• лишения пациента свободы.

В отношении пациента, госпитализированного в принудительном порядке на основании решения суда, врачом — психиатром-наркологом психиатрического стационара в срок не позднее трех рабочих дней до предполагаемой выписки пациента в адрес организации, осуществляющей диспансерное наблюдение, передается информация о дате плановой выписки пациента.

При изменении места жительства пациента организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение, направляет в течение пяти рабочихдней после получения соответствующих сведений выпискуиз медицинских документов пациента в организацию, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по его новому месту жительства.

В свою очередь новая организация, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение, предпринимает меры по организации медосмотра пациента для осуществления диспансерного наблюдения и в течение пяти рабочих дней после медосмотра направляет информацию о его результатах (об осуществлении диспансерного наблюдения или его прекращении) в организацию, осуществлявшую диспансерное наблюдение по его прежнему месту жительства.

Справочно: аналогичным образом информируются исправительные учреждения в случае осуждения наблюдаемого пациента к лишению свободы или направления несовершеннолетнего пациента в специальные лечебно-воспитательные или учебно-воспитательные учреждения.

Прекращение диспансерного наблюдения

Диспансерное наблюдение за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием), прекращается на основании заключения ВКК психиатрической организации:

• в случае выздоровления;
• при значительном стойком улучшении состояния психического здоровья;
• в случае смерти, объявления пациента умершим либо признания его безвестно отсутствующим (заключение ВКК выносится заочно).

Вопрос о необходимости прекращения диспансерного наблюдения за пациентом, достигшим 18-летнего возраста, рассматривается ВКК организации, осуществлявшей диспансерное наблюдение за несовершеннолетним, при достижении им совершеннолетия. В случае необходимости прекращения диспансерного наблюдения такое решение ВКК может быть принято заочно без согласия пациента или его законного представителя.

Организация медицинских профилактических осмотров

В отношении пациента, у которого врачом-специалистом в области оказания психиатрической помощи установлено потребление без назначения врача психоактивных веществ, организуются медицинские профилактические осмотры.

Это важно
Данные осмотры проводят организации здравоохранения, оказывающие наркологическую помощь.

В организации здравоохранения поступает информация о таких пациентах от других организаций здравоохранения, которые в течение одного рабочего дня с момента выявления пациента обязаны направить копии документов, подтверждающих установление врачом-специалистом потребление пациентом психоактивных веществ, а также имеющиеся сведения о пациенте.

В течение трех рабочих дней пациент приглашается в кабинет врача-специалиста для осуществления медицинского профилактического осмотра и установления необходимости оказания медицинской помощи.

С согласия пациента частота проведения медицинских профилактических осмотров устанавливается врачом-специалистом индивидуально, но не реже одного раза в три месяца. Для контроля у пациента могут отбираться биологические образцы для определения наличия в них психоактивных веществ.

Справочно: продолжительность осуществления профилактических медицинских осмотров пациента составляет от одного года до двух лет.

Заключение

Правильная организация медицинского наблюдения за пациентами психиатрического профиля способствует своевременному оказанию им медицинской помощи, а также содействует осуществлению за ними определенного социального контроля. Поэтому крайне важно в каждой специализированной организации здравоохранения уделять этому особое внимание.