Прежде всего необходимо отметить, почему так важно уделять внимание проведению и документальному оформлению экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭК) и оценки качества медицинской помощи и медицинских экспертиз (далее — ОК).
В первую очередь ЭК и ОК позволяют установить:
- была ли оказана медицинская помощь в полном объеме;
- была ли допущена ошибка при оказании медицинской помощи.
Кроме того, не исключено, что медицинскую документацию нужно будет направить в правоохранительные органы.
Далее мы поднимем вопрос, касающийся проведения ЭК и ОК в рамках разбора и анализа случаев перинатальной, младенческой и детской смертности, фето-инфантильных потерь, а также обозначим возможные ситуации проведения ОК в акушерстве и гинекологии.
Начало разбора и анализа случаев мертворождения и смерти ребенка
К сожалению, в практике врача — акушера-гинеколога имеют место случаи перинатальной гибели плода, младенческой смерти. Безусловно, это стресс не только для матери, потерявшей ребенка, но и для врача.
Порядок разбора и анализа случаев перинатальной, младенческой и детской смертности, фето-инфантильных потерь определен приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.09.2010 № 928 «Об утверждении порядка проведения разбора и анализа случаев перинатальной, младенческой и детской смертности, фето-инфантильных потерь» (далее — приказ № 928).
Согласно приказу № 928 руководитель организации здравоохранения утверждает адаптированный приказ, определяющий порядок и сроки разбора и анализа случаев детской смертности и мертворождения, ежемесячного анализа показателей и причин летальности нарастающим итогом в сравнении с соответствующим периодом прошлого года.
Справочно: мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры (приказ-постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства статистики и анализа Республики Беларусь от 09.11.1993 № 254/75 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»).
Разбор случаев смерти ребенка и мертворождения начинается с проведения экспертной ОК на основании анализа первичной медицинской документации.
Правовое регулирование ЭК и ОК
Закон о здравоохранении (в ред. от 23.07.2021) содержит ряд новелл, которые направлены на определение цели ЭК и ОК.
Цель ЭК — выявление нарушения при оказании медицинской помощи в случаях, установленных Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Цель ОК — совершенствование оказания медицинской помощи и медицинских экспертиз в организациях здравоохранения.
Важно
Порядок проведения ЭК и ОК определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.05.2021 № 55 «Об оценке качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, экспертизе качества медицинской помощи» (далее — постановление № 55).
Порядок проведения ЭК
Пункт 7 Инструкции о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи (утв. постановлением № 55, далее — Инструкция о порядке проведения ЭК) определяет, что ЭК проводится в случаях:
- летальных исходов;
- наличия заявлений и жалоб на качество медицинской помощи;
- осложнений, вызванных медицинским вмешательством;
- инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
- негативных последствий, возникших при применении медицинских изделий.
Исходя из вышеприведенной нормы, можно сделать заключение о том, что при проведении разбора и анализа фето-инфантильных потерь ЭК проводится в обязательном порядке в случаях младенческой и материнской смертности.
Важно
По результатам ЭК составляется заключение (форма 1 эк‑21).
Порядок проведения ОК
Порядок проведения ОК определен Инструкцией о порядке и случаях проведения оценки качества медицинской помощи и медицинских экспертиз (утв. постановлением № 55, далее — Инструкция о порядке проведения ОК).
Кто эксперты
Согласно п. 6 Инструкции о порядке проведения ОК в организациях здравоохранения ОК проводят:
- врачебно-консультационные комиссии (далее — ВКК);
- заместители руководителей организаций здравоохранения;
- руководители структурных подразделений организаций здравоохранения.
В каких случаях проводится
Случаи проведения ОК закреплены в пп. 7 и 8 Инструкции о порядке проведения ОК.
Случаи и периодичность проведения ОК представлены в таблице.
Таблица
Порядок и периодичность проведения ОК
Проведение ОК ВКК, заместителями руководителя организации здравоохранения, а также руководителями структурных подразделений организации здравоохранения возможно в иных случаях по решению руководителя организации здравоохранения.
В чем проблематика вопроса
Проблематика частных случаев проведения ОК действительно существует.
Если взять рассматриваемый случай, то видно, что в постановлении № 55 фето-инфантильные потери прямо не указаны как случаи, при которых необходимо проводить ОК. Однако приказом № 928 закреплена обязательность разбора и анализа фето-инфантильных потерь с проведением ОК.
Мнение автора
Из анализа фето-инфантильных потерь может следовать, что в локальном правовом акте (далее — ЛПА) организации здравоохранения, определяющем порядок и случаи проведения ОК (на основании постановления № 55), должны быть указаны случаи мертворождения, летальных исходов в стационаре.
В случаях фето-инфантильных потерь следует обратить внимание и на сроки проведения ОК. Так, приказом № 928 установлено, что разбор случая смерти ребенка и мертворождения проводится не позднее 25 дней с момента констатации смерти (мертворождения) или не позднее 5 дней с момента получения результатов вскрытия или заключения службы судебных медицинских экспертиз.
Согласно постановлению № 55 проведение ОК может составлять 3 месяца.
Справочно: постановление Министерства здравоохранения имеет большую юридическую силу, чем приказ Министерства здравоохранения.
Как же быть в данном случае?
Мнение автора
Учитывая специфику акушерско-гинекологической службы, в частности, разбора и анализа фето-инфантильных потерь, логично было бы в ЛПА, касающемся ОК, закрепить сроки проведения ОК ВКК, заместителями руководителя организации здравоохранения, указанные в приказе № 928.
Иные случаи, требующие ОК
Постановление № 55 не конкретизирует случаи (в соответствии со спецификой медицинской помощи), когда в акушерстве и гинекологии следует проводить ОК. Оно предусматривает как общие нормы для проведения ОК всех видов деятельности организации здравоохранения, так и возможность адаптировать ЛПА для каждого подразделения организации здравоохранения.
Руководителю на заметку
При издании в организации здравоохранения ЛПА по вопросу ОК необходимо ориентироваться на специфику каждого подразделения и учитывать нормативные и ненормативные правовые акты, регулирующие вид медицинской помощи (акушерство и гинекология, хирургия, педиатрия, онкология и т. д.).
Что можно включить в ЛПА. Мнение автора
Автор считает, что в ЛПА, определяющий порядок проведения ОК в акушерстве и гинекологии, могут быть включены следующие случаи:
- антенатальная, интранатальная гибель плода;
- ранняя младенческая смерть новорожденного (в неонатальном периоде);
- новорожденные, потребовавшие оказания медицинской помощи в условиях отделения реанимации, перевода для оказания медицинской помощи на более высокий уровень после родов, в раннем неонатальном периоде;
- тяжелая преэклампсия (включая HELLP-синдром), эклампсия;
- роды при беременности, осложнившейся отслойкой плаценты с кровотечением;
- роды при беременности, осложнившейся разрывом рубца на матке;
- роды, в результате которых потребовалось удаление матки, придатков или иных органов;
- материнская смертность, в т. ч. вне стационара в послеродовом периоде;
- роды на дому;
- роды, состоявшиеся не в соответствии с установленным перинатальным уровнем;
- другие тяжелые осложнения, возникшие во время родов.
От редакции
Выдержка из варианта приказа, определяющего порядок проведения ОК в организации здравоохранения
