В июле 2019 г. в стоматологическую клинику обратился пациент с жалобами на болезненность, «порчу двух зубов в керамической коронке», наличием окклюзионной травмы и требованием о возмещении 50 % стоимости вынужденного лечения в другой клинике. При этом он представил результаты компьютерной томографии за 2015 г. и клинического обследования, которое он прошел в 2016 г. в другом стоматологическом центре.
Клиническая картина и выполненные работы
Пациент обратился в клинику в сентябре 2008 г. В день обращения с ним был заключен договор на оказание стоматологических услуг.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22.08.2006 № 658 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии»(далее — приказ № 658) на пациента была заведена стоматологическая амбулаторная карта (форма № 043/у‑06). На момент обращения пациента в клинику с претензией заведенная на него стоматологическая амбулаторная карта была уничтожена, т. к. в соответствии с приказом № 658 форма № 043/у‑06 хранится в регистратуре клиники в течение одного года после последнего посещения пациента, после чего передается на хранение в архив организации, где хранится в течение пяти лет после передачи из регистратуры.
Справочно: действие приказа № 658 прекращено действующим в настоящее время приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.01.2011 № 24 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии», которым утверждена форма № 043/у‑10 «Стоматологическая амбулаторная карта».
Однако в электронном архиве клиники сохранилась электронная копия стоматологической амбулаторной карты пациента.
Согласно данным медицинской документации сначала было проведено клиническое обследование пациента.
На момент первого обращения у пациента в полости рта имелись ранее установленные имплантаты в области удаленных ранее зубов 27, 28, 17, 36; разрушение коронковой части зуба более чем на 60 % у зубов 35, 37, 47, 46, 17, 15, 16; наклон и изменение положения зубов 48, 38 (дистопия); травматическая окклюзия в области наклоненных зубов.
На момент обследования на панорамной рентгенограмме патологических процессов в периапикальных тканях имеющихся зубов не выявлено.
Диагнозы, установленные на момент обращения:
- повышенное стирание зубов, окклюзионное (К03.0);
- клиновидные дефекты зубов 14, 11, 21, 22, 24, 25, 34, 45 (К03.10);
- частичная адентия обеих челюстей (К00.00);
- кариес дентина зубов 14, 11, 21, 22, 24, 25, 34, 45, 35, 37, 47, 46, 17, 15, 16 (К02.1);
- отложения на зубах (К03.6);
- хронический гингивит (K05.1).
Для возможности протезирования в области зубов 27, 28 и устранения травматической окклюзии было рекомендовано удаление дистопированных зубов 38, 48.
Был согласован план лечения, который включал:
- профессиональную гигиену полости рта;
- мотивацию и обучение гигиене полости рта;
- терапевтическую подготовку оставшихся корней зубов 35, 37, 47, 46, 17, 15, 16 с последующим изготовлением литых культевых штифтовых вкладок;
- восстановление анатомической формы стертых зубов цельнокерамическими коронками с предварительным изготовлением каппы окклюзионной и поэтапной перестройкой миотатического рефлекса на временных композитных коронках;
- изготовление искусственных коронок на имплантаты;
- удаление зубов 38, 48.
Проведено лечение пациента в соответствии с поставленными диагнозами и планом, в т. ч. окклюзионная коррекция установленных коронок.
В процессе реализации плана лечения пациент отказался от удаления зубов 38, 48, в связи с чем протезирование имплантатов в области 27, 28 стало невозможным.
Пациент был предупрежден о возможных последствиях окклюзионной травмы; ему были даны рекомендации по уменьшению в рационе количества грубой пищи. Установлен гарантийный срок на результат выполненной работы в один год.
В ноябре 2010 г. лечащий врач выдал пациенту рекомендации. При этом пациент был проинформирован о том, что гарантия снимается при нарушении им общепринятых правил по сохранению результата выполненной работы, а именно: несоблюдение гигиены полости рта, не проведение профилактической гигиены один раз в 6 месяцев.
Результаты внутренней проверки
После получения претензии пациента руководитель клиники провел внутреннюю служебную проверку, в ходе которой были изучены все материалы и дополнительные документы, имеющие отношение к случившемуся, в т. ч. представленные пациентом результаты компьютерной томографии и клинического обследования, проведен их полный анализ.
По результатам служебной проверки было установлено, что на основании сложившейся клинической картины лечение и оказанная врачом-стоматологом клиники стоматологическая помощь соответствуют требованиям действовавших на момент оказания помощи клинических протоколов диагностики и лечения пациентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807.
Согласно данным компьютерной томографии и результатам клинических обследований нарушений анатомической формы искусственных коронок в полости рта на имеющихся фотографиях и диагностических моделях не выявлено, что подтверждает стабильность положения нижней челюсти, т. е. прикуса. В тоже время согласно клиническому обследованию установлены факты несоблюдения пациентом гигиены полости рта, и как следствие — наличие сопутствующих заболеваний.
Так, заявленные пациентом жалобы на болезненность, «порчу двух зубов в керамической коронке» могут являться следствием халатного отношения к своему здоровью, выражающегося в отсутствии постоянного гигиенического ухода за полостью рта, что имеет последствия — воспалительные процессы в полости рта.
Инициирование медиации и предмедиация
Инициирование. Инициатором обращения к медиатору выступил руководитель стоматологической клиники. Главное, что не устраивало руководителя клиники:
- перспектива проверок от Министерства здравоохранения: в случае обращения пациента в суд должна быть назначена судебно-медицинская экспертиза, которая проводится на основании оригиналов (не копий) медицинской документации по результатам комплексной проверки Министерства здравоохранения, а если такая проверка не проводилась, то она назначается до проведения экспертизы, а также проверки следственных органов;
- репутационные риски и потеря положительного имиджа клиники. По результатам экспертизы и руководствуясь нормами Закона Республики Беларусь от 09.01.2002 «О защите прав потребителей», суд с высокой степенью вероятности отказал бы пациенту в удовлетворении его исковых требований. Однако пациент был настроен негативно и достаточно агрессивно, угрожал организовать общественную травлю клиники во всех средствах массовой информации и сети Интернет, а также задействовать административные методы воздействия — жалобы во все контролирующие органы.
Предмедиация. После предложения руководителя клиники урегулировать спор в процедуре медиации со сторонами была проведена предмедиация.
На этом этапе медиатор подробно рассказал сторонам, что такое медиация, каковы ее принципы, как она проходит и каковы ее преимущества.
Предмедиация помогла не только проинформировать стороны о процедуре медиации, но и выстроить доверительные отношения между медиатором и участниками конфликта, а также решить организационные вопросы.
По результатам предмедиации стороны заключили соглашение о применении медиации. Для проведения переговоров стороны выбрали помещение стоматологической клиники.
Урегулирование спора в процедуре медиации
Спор был разрешен в течение одной медиативной сессии общей продолжительностью 5 ч.
В процессе медиативной сессии были детально изучены и озвучены позиции обеих сторон.
Пациенту была сообщена полная информация о состоянии его стоматологического здоровья, целях медицинского вмешательства, включая полные сведения о результатах стоматологического обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе заболевания, необходимости медицинского стоматологического вмешательства, возможных вариантах стоматологического лечения и связанном с ним риске, согласованном плане лечения, предполагаемых результатах, возможности осложнений, необходимости соблюдения рекомендаций лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения. Также пациенту были даны разъяснения о методах лечения с визуальной демонстрацией при помощи видеоматериалов, разъяснены визуальные результаты проведенного лечения на имеющихся снимках. Далее был детально разобран алгоритм необходимых действий пациента при появлении любых изменений в состоянии здоровья, осложнений или иных отклонений, дефектов в лечении в соответствии с требованиями законодательства о защите прав потребителей.
Результаты медиативного разрешения спора
В результате проведенной медиативной сессии стороны заключили медиативное соглашение, по которому согласились о следующем:
- прекратить какие-либо договорные обязательства, которые существовали до подписания соглашения;
- клиника обязалась в день подписания соглашения выплатить пациенту денежную сумму, эквивалентную 500 евро, в счет возмещения понесенных им расходов, а также компенсации морального вреда;
- в соответствии с требованиями действующего законодательства на момент заключения соглашения пациент не имеет претензий финансового или компенсационного (штрафного) характера по отношению к клинике как юридическому лицу, а также ко всем работникам клиники, по каким-либо обязательствам в рамках существовавших отношений;
- все обязательства будут считаться исполненными клиникой как юридическим лицом, а также всеми работниками клиники надлежащим образом вне зависимости от обстоятельств, которые имели место и/или могут возникнуть после прекращения существовавших отношений и в полном объеме после получения указанной суммы;
- сведения, изложенные в медиативном соглашении, а также все сведения относительно обстоятельств, послуживших основаниями для заключения соглашения, являются нераскрытой информацией и охраняются в режиме коммерческой тайны. В соответствии с действующим законодательством стороны обоюдно обязуются не распространять сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию друг друга. В случае передачи сведений третьим лицам или получения третьими лицами каким-либо образом сведений в результате действий или бездействия одной из сторон, разглашения сведений или их использования каким-либо способом без согласия другой стороны, виновная сторона обязана прекратить данные действия; возместить убытки (включая упущенную выгоду), причиненные другой стороне соглашения в результате таких действий; выплатить штрафную неустойку в размере причиненных убытков и штраф в размере 5 тыс. евро. Разглашение конфиденциальной информации является правонарушением и влечет для стороны, допустившей ее разглашение, административную ответственность.
Статьи на тему медиативного разрешения споров в медицине, опубликованные в журнале «Руководитель. Здравоохранение»
- А. Хомич «Кейс: стоматологическая клиника выгодно урегулировала спор с пациентом из России путем медиации» № 7 (2019), с. 37.
- А. Хомич «Кейс: как путем медиации удалось значительно снизить размер требований пациентки к стоматологической клинике?», № 6 (2019), с. 34.
- А. Хомич «Не тот зуб удалил или ошибся в информировании: разрешение жалобы на врача-стоматолога путем медиации», № 3 (2019), с. 36.
- А. Хомич «Разрешение спора о некачественном оказании стоматологических услуг в процедуре медиации», № 12 (2017), с. 44.
- А. Хомич «Практика медиации в сфере стоматологических услуг», № 4 (2017), с. 24.
- А. Хомич «Роль медиатора в урегулировании спора между клиникой и пациентом», № 3 (2017), с. 34.
- Т. Станкевич «Медиация в медицине: какова процедура и как инициировать», № 10 (2016), с. 35.
- Л. Громыко «Анализ информированности работников медицинской сферы по вопросам медиации», № 9 (2016), с. 28.
- И. Багнич «Медиация в медицине: умение договариваться на службе интересов руководителя», № 7 (2016), с. 16.
- В. Каменков «Медиация в здравоохранении: что думают об этом руководители медучреждений России», № 12 (2015), с. 53.
- В. Каменков «Способы защиты прав и законных интересов в здравоохранении», № 10 (2015), с. 20.
Редакция
