В организациях здравоохранения врачи-специалисты ежедневно устанавливают пациентам различные диагнозы. В статье пойдет речь о том, какие требования предъявляются к отражению диагноза, почему его важно кодировать в соответствии с правовыми нормами, а также о негативных последствиях неверного отражения диагноза пациента на примере из международного опыта.
Термин «диагноз» определен в Законе о здравоохранении как медицинское заключение о состоянии здоровья пациента. Однако не стоит ограничиваться только этим определением.
Справочно: необходимо учитывать нормы иных правовых актов, которые также формируют понятие диагноза как такового.
С этой точки зрения вызывает интерес п. 10 Инструкции о порядке проведения медицинских осмотров (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.12.2015 № 127 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения медицинских осмотров», далее — Инструкция), где определено, что в зависимости от целей медосмотра медицинским работником на основании анализа результатов медосмотра и (или) клинико-лабораторных и иных методов исследований, анализа других документов выносится заключение о состоянии здоровья пациента.
Далее в Инструкции сказано, что заключение о состоянии здоровья пациента включает в себя:
Мнение автора
Если исходить не только из определения термина «диагноз», но и из п. 10 Инструкции, то диагноз включает в себя дату и время проведения медосмотра, объективный статус состояния здоровья пациента, установленный диагноз, индивидуальные рекомендации по медицинскому наблюдению и др.
Таким образом, в правовых нормах в отношении определения термина диагноз имеется некоторая коллизия.
Как руководителю организации здравоохранения, так и врачам-специалистам нужно помнить, что диагноз отражается строго в соответствии с МКБ‑10, если иное не оговорено правовыми нормами.
Справочно: МКБ‑10 — международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятая в 1990 г. сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения.
Множество нормативных и ненормативных правовых актов обязывают устанавливать и отражать диагноз в соответствии с МКБ‑10.
Например, это:
Руководителю на заметку
Уже имеется ненормативный правовой акт, в котором МКБ используется в двух пересмотрах — десятом и одиннадцатом. Речь идет о приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.01.2020 № 34 «О вопросах обеспечения функционирования системы поддержки принятия клинических решений».
Справочно. МКБ‑11 — международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра, принятая в 2019 г. семьдесят второй сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения.
МКБ‑11 вступила в силу в Российской Федерации с 1 января 2022 г. Новая версия отличается от предыдущей более подробным (множественным) кодированием заболеваний, обновленными диагностическими рекомендациями по психическим заболеваниям, а также главами о традиционной медицине, сексуальном здоровье и игровых расстройствах.
С каждым днем растет судебная практика, когда в качестве ответчика выступает организация здравоохранения или врач-специалист. По этой причине руководителям следует уделить особое внимание правильному выставлению и кодировке диагноза, т. к. неправильная кодировка влияет на юридическую квалификацию некоторых событий и может негативно повлиять на исход дела для ответчика.
Справочно: в Республике Беларусь в открытом доступе нет судебных дел, где некорректная кодировка диагноза повлияла на решение суда. По этой причине в качестве примеров рассмотрим судебную практику Российской Федерации.
Заявитель — государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района города Нижнего Новгорода» (далее — Больница) — обратился в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее — Фонд) от 31.08.2018 № 30 и не подлежащими применению финансовые санкции в размере 251 251 руб. 95 коп.
Заявитель посчитал, что суды неправильно применили нормы материального права, неполно выяснили обстоятельства дела и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела.
По мнению заявителя, им правильно применены коды заболеваний, с которыми фактически поступили пациенты. Больница оказала медицинскую помощь в связи с лечением заболевания G55.1 — неврологического заболевания, лечение проводилось в неврологическом отделении, гражданам медицинская помощь оказана в полном объеме. Фонд не доказал наличие дефектов качества оказания медицинской помощи Больницей. Следовательно, страховой медицинской организацией такая помощь должна быть оплачена в полном объеме. Кроме того, нарушение в виде необоснованного применения кодов заболеваний не могло быть установлено на этапе медико-экономической экспертизы.
Заявитель указал и на непривлечение судом к участию в деле специалиста Беловой А. Н. (врача-невролога) для разъяснения возникших в ходе спора вопросов, а также на то, что МКБ‑10 не пригодна и не предназначена для индексирования отдельных клинических случаев для целей их оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Справочно: при проведении реэкспертизы выявлено, что установленные клинические диагнозы по 40 случаям медицинской помощи были закодированы по МКБ‑10 по рубрике G55 «Сдавление нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках», в частности, по коду G55.1* «Сдавление нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков» (М50-М51+).
Согласно подп. 3.1.3 и 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ‑10 принцип МКБ состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.
В соответствии с методическим пособием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ‑10) в практике отечественной медицины», изданным Министерством здравоохранения Российской Федерации и Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН, Москва, 2002 г., основным кодом заболевания является код общего заболевания, помеченный значком «крестик». Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно, и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком».
Это важно
Суды установили (и материалами дела это подтверждается), что в нарушение указанных требований Больница при формировании реестров применила код G55.1* по МКБ‑10 без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод медико-экономической экспертизы о нарушении тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области является верным.
Учитывая вышеизложенное, суды правомерно отказали Больнице в удовлетворении заявленных требований и признали законным оспариваемое решение Фонда, несмотря на требования заявителя.
Истец Банникова А. П. обратилась в суд с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть № 125 Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУЗ «МСЧ № 125 ФМБА России») о признании приказа об отстранении от работы незаконным, взыскании неполученного заработка, компенсации морального вреда.
Согласно приказу Банникова А. П., находясь на рабочем месте 1 апреля 2020 г., не выполняла свои должностные обязанности, деструктивно была настроена по отношению к работе, сорвала работу всего коллектива инфекционного отделения, поставила под угрозу работу всей МСЧ № 125, о чем составлен акт № 12‑в от 01.04.2020. Основанием для издания приказа послужило медицинское заключение врача-психиатра от 01.04.2020.
Как следует из данного медицинского заключения, осмотр произведен визуально, поскольку беседа с Банниковой А. П. не состоялась ввиду того, что она ушла к себе в кабинет. В заключении указано, что, со слов медперсонала, Банникова А. П. была суетлива, кричала, подняла панику среди коллег, парализовала работу медиков, испытывала сильный страх при работе с инфекционными больными. Врачом-психиатром поставлен Банниковой А. П. диагноз F43.0 — истеричное, невротичное расстройство, связанное со стрессом.
Справочно: абз. 5 ч. 1 ст. 76 Трудового кодекса Российской Федерации устанавливает обязанность работодателя отстранить от работы работника при выявлении в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, противопоказаний для выполнения работником работы, обусловленной трудовым договором.
Суды обоснованно исходили из того, что диагноз F43.0 (острая реакция на стресс), который установила врач-психиатр Куц И. В., наблюдая со стороны за Банниковой А. П., согласно МКБ‑10 не входит в перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности в условиях повышенной опасности, в связи с чем у суда имелись законные основания для признания приказа об отстранении истца незаконным и подлежащим отмене, взыскания заработной платы за время вынужденного прогула, компенсации морального вреда в размере 10 000 руб. с учетом конкретных обстоятельств дела.
Руководителю на заметку
Отстраняя медработника от работы или не допуская к ней в связи с медицинскими противопоказаниями, следует корректно указывать код диагноза по МКБ. В случае ошибки суд признает отстранение от работы незаконным и применит к организации здравоохранения соответствующие санкции.
Учитывая возрастающее количество судебных дел в сфере здравоохранения, руководителю организации здравоохранения любой формы собственности необходимо контролировать правильность формулировки диагноза, тем более, что это является одним из критериев оценки качества медицинской помощи и медицинских экспертиз.
