Вопросы проведения экспертизы временной нетрудоспособности и выдачи листка нетрудоспособности урегулированы законодательством. Однако на практике возникают ситуации, при которых применение существующих правовых норм вызывает некоторые проблемы. О том, какие вопросы возникают при определении периодов временной нетрудоспособности при проведении процедуры ЭКО, расскажем в статье.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — сложный процесс, который происходит под полным медицинским контролем и требует от пациентки максимального покоя и веры в положительный результат. Перенос эмбриона в полость матки — завершающий и самый волнительный этап программы ЭКО.
Справочно: после переноса пациентка получает рекомендации своего лечащего врача по медикаментозной поддержке процесса¸ образу жизни, физической и половой активности и т. д., а также листок нетрудоспособности.
Далее пойдет речь о том, как определяется срок временной нетрудоспособности (далее — ВН) при ЭКО и какие особенности при этом следует учитывать лечащему врачу и пациенткам.
Программа ЭКО, как правило, проходит в несколько этапов. Для некоторых пациенток она может закончиться, практически не начинаясь, на этапе забора половых клеток для оплодотворения и культивирования. Для других результатом такой программы может быть несколько криоконсервированных эмбрионов, которые можно применять для переноса уже без забора половых клеток и культивирования.
Пациентка может впервые получить листок нетрудоспособности в связи с проведением:
Проведение экспертизы ВН пациентов в организациях здравоохранения осуществляется в соответствии с нормами и требованиями законодательства, в т. ч. Инструкции о порядке проведения экспертизы временной нетрудоспособности (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.12.2014 № 104, в ред. от 30.12.2021, далее — Инструкция № 104).
Справочно: ранее организации здравоохранения дополнительно руководствовались письмом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.03.2016 № 3-4-8/735-55, высланным для использования в период, когда Инструкция № 104 не содержала указаний по особенностям экспертизы ВН в случаях с пациентками после ЭКО.
В соответствии с Инструкцией № 104 ВН — установленная медицинским работником и (или) врачебно-консультационной комиссией (далее — ВКК) организации здравоохранения невозможность временно выполнять пациентом (лицом, осуществляющим уход) работу (службу, учебу) в связи с возникновением у него одного из видов ВН.
Согласно абз. 3 и 8 подп. 8.2.1 п. 8, а также п. 9 Инструкции № 104 экспертиза ВН в отношении пациентов проводится лечащим врачом совместно с председателем ВКК при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в случаях:
Это важно
Для определения срока ВН ч. 5 п. 41 Инструкции № 104 предусмотрена специальная норма, в соответствии с которой срок ВН при проведении ЭКО определяется на период с момента пункции яичника по день установления факта беременности, но не более чем на 21 календарный день.
В соответствии с п. 9 клинического протокола «Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения» (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.12.2020 № 115, далее — клинический протокол) диагностика беременности проводится путем исследования количественного уровня хорионического гонадотропина в крови (далее — анализ ХГЧ) через 12–14 дней со дня переноса эмбрионов и (или) ультразвукового исследования матки через 21–23 дня со дня переноса эмбрионов.
На практике перенос эмбрионов в полость матки, как уже отмечалось выше, возможен после проведения культивирования от стадии дробления до стадии бластоцисты. При наличии предварительного информированного добровольного письменного согласия пациентки возможны криоконсервация эмбрионов и запланированный перенос в матку размороженных после криоконсервации эмбрионов.
При этом ч. 2 п. 9 Инструкции № 104 устанавливает, что при оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и первичном установлении ВН экспертиза ВН проводится лечащим врачом совместно с руководителем (заместителем руководителя) организации здравоохранения или председателем ВКК с определением срока ВН не более чем на 10 календарных дней.
ПРИМЕР
В первом случае пациентка получает первичный листок нетрудоспособности после пункции яичников, затем продлевает его после переноса эмбриона(ов) в полость матки на количество дней, необходимое для установления факта беременности.
Во втором случае пациентка получает первичный листок нетрудоспособности после переноса эмбриона(ов) в полость матки, и в соответствии с Инструкцией № 104 срок ВН не может быть более 10 календарных дней.
На практике возникают ситуации, когда пациентка отказывается от листка нетрудоспособности в момент пункции и нуждается в нем после переноса эмбриона в полость матки или же получает первичный листок нетрудоспособности после переноса эмбриона(ов) в полость матки в криопротоколе. Что в этих случаях не так?
Листок нетрудоспособности будет являться первичным, следовательно, необходимо руководствоваться ч. 2 п. 9 Инструкции № 104.
На практике это означает, что при выдаче первичного листка нетрудоспособности пациентке после переноса эмбриона(ов) в полость матки в указанных обстоятельствах экспертиза проводится с определением срока ВН не более чем на 10 календарных дней. При этом выдается направление на проведение анализа ХГЧ и назначается явка с результатом указанного анализа.
Руководителю на заметку
Сроки определения беременности четко указаны в клиническом протоколе: 12–14 дней со дня переноса эмбрионов при проведении анализа ХГЧ и (или) 21–23 дня со дня переноса эмбрионов при ультразвуковом исследовании матки.
Следует помнить и о существовании специальной нормы Инструкции № 104, которая предусматривает, что срок ВН при проведении ЭКО определяется по день установления факта беременности, но не более чем на 21 календарный день.
Получается, что пациентка оказывается перед необходимостью «просто так» посетить врача для продления листка нетрудоспособности на срок более 10 дней.
Безусловно, в вышеуказанном, а также других случаях в период действия листка нетрудоспособности пациентка может обратиться за медицинской помощью по жалобе в любой момент. Однако необходимость продления листка нетрудоспособности до дня сдачи и получения результата анализа ХГЧ приводит к определенного рода последствиям как для пациентки, так и для организации здравоохранения.
В рассматриваемом случае возникает дополнительная административная нагрузка на медицинский персонал.
Ведь если у пациентки нет жалоб, с которыми она посетила бы врача и организацию здравоохранения в любом случае, продление первичного листка нетрудоспособности, выданного на 10 дней после переноса эмбриона(ов) в полость матки, превращает работу медицинского персонала в механическое заполнение бланка листка нетрудоспособности.
Получая от лечащего врача после переноса эмбриона(ов) в полость матки рекомендацию ограничивать чрезмерные физические нагрузки, избегать стрессов и прочих факторов риска, пациентка вынуждена планировать поход к врачу, ехать к нему (иногда в другой город за 200–300 км) или пытаться получить талон к участковому врачу, которому необходимо пояснять дополнительно, почему именно ему придется работать с листком нетрудоспособности, выданным другой медицинской организацией.
Это важно
В осенне-зимний период все указанные факторы дополнительно сопряжены с посещением людных мест, общественного транспорта и поликлиник, т. е. существенно увеличивается риск вирусных инфекций и заболеваний, что на ранних сроках беременности может стать фатальным фактором риска и причиной ее прерывания.
Визиты для продления листка нетрудоспособности отнимают драгоценное время, которое медицинский персонал мог бы потратить на пациентов, нуждающихся в реальной медицинской помощи.
Справочно: при этом речь идет о времени не только медицинского работника, но и пациентки, которая должна совершить дополнительный визит к врачу исключительно по формальным основаниям.
По мнению автора, с учетом действующей редакции ч. 5 п. 41 Инструкции № 104 Министерство здравоохранения может рассмотреть возможность применения указанного правила в качестве специальной нормы для всех случаев выдачи листков нетрудоспособности, в т. ч. первичных, после переноса эмбриона(ов) в полость матки. Это позволит в случае выдачи первичного листка нетрудоспособности после переноса в криопротоколе или других аналогичных случаях оформлять его на 12–14 дней в соответствии с выданным направлением на анализ ХГЧ и датой явки на прием.
Мнение автора
Если такого рода подход к выдаче первичных листков нетрудоспособности при ЭКО будет применяться, возможен следующий положительный эффект:
• снятие дополнительной административной нагрузки на врачей, в т. ч. в поликлинической сети;
• сохранение здоровья и покоя пациенток, проходящих сложный процесс ЭКО;
• увеличение возможности оказывать реальную медицинскую помощь в высвободившийся период приема пациенток, прибывших исключительно для продления листка нетрудоспособности (поскольку первичный листок был выдан на 10 дней).
Кроме того, представляется необходимым внести соответствующие изменения в Инструкцию № 104 при первом возможном рассмотрении проекта таких изменений.
Пока такие изменения не внесены, в соответствии с разъяснениями Министерства здравоохранения ВН устанавливается лечащим врачом совместно с председателем ВКК со дня трансвагинальной пункции или дня переноса эмбриона(ов) на срок, который зависит от состояния пациентки и избранной тактики лечения, но не более чем на 10 календарных дней. Дальнейшее продление срока ВН производится до предполагаемой даты установления факта беременности, что чаще всего означает проведение анализа ХГЧ.
Справочно: при проведении пункции яичника с забором яйцеклетки листок нетрудоспособности (справка) выдается до дня переноса эмбриона, но не более чем на 6 календарных дней. Дальнейшее продление ВН проводится в день переноса эмбриона в полость матки.
Далее продление или закрытие листка нетрудоспособности зависит от результатов анализа ХГЧ: при отрицательном результате листок закрывается «к труду», при положительном — продлевается лечащим врачом совместно с председателем ВКК до дня установления факта беременности. При этом общий срок ВН не должен превышать 21 день. В случае начала менструального цикла листок нетрудоспособности закрывается «к труду».
Нормативное регулирование позволяет проводить экспертизу ВН и оформлять листки нетрудоспособности с учетом особенностей состояния пациенток при проведении ЭКО, однако при существующей практике их применения возникают неоднозначные ситуации, для разрешения которых необходима корректировка правовых норм.
