Организуем патронаж с учетом требований законодательства

В настоящее время патронаж подразумевает проведение медицинскими работниками на дому профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительских мероприятий.

Справочно: патронаж (от франц. le patronage — покровительство) как форма работы медицинских учреждений получил распространение в Европе еще в начале ХХ в. и касался области охраны материнства и детства.

Законодательство о здравоохранении не содержит конкретного определения такой формы работы. Анализ нормативно-правовой базы показывает, что вопросы медицинского патронажа урегулированы подзаконными актами, которые касаются в основном службы материнства и детства, а также паллиативной помощи.

Мнение автора 

Нормативно-правовое регулирование патронажа необходимо и в отношении пациентов, страдающих хроническими заболеваниями и требующих контроля за динамикой состояния и эффективностью проводимого лечения, а также в отношении других групп маломобильных пациентов.

В силу важности данного направления деятельности рассмотрим, как организовать медицинский патронаж в амбулаторно-поликлинических организациях, кого назначить ответственным и что важно учесть.

Правовое регулирование

Комитетом по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета издан приказ от 15.04.2021 № 231 «О дальнейшем совершенствовании патронажной работы средним медицинским персоналом» (далее — приказ № 231). В данном приказе подробно регламентирована организация плановой патронажной работы медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

В приказе № 231 максимально полно отражены задачи патронажа, к которым отнесены:

• динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов;
• своевременное выявление ухудшения состояния здоровья;
• проведение санитарно-просветительской работы среди пациентов и их родственников, включая пропаганду медицинских знаний;
• оказание паллиативной помощи;
• обучение оказанию само- и взаимопомощи при неотложных состояниях;
• обучение методам ухода;
• обучение методам самоконтроля за течением заболевания;
• контроль выполнения рекомендаций лечащего врача;
• контроль за приемом лекарственных средств при выписке льготных рецептов на 6 месяцев;
• формирование мотивации к оздоровлению и приверженности к соблюдению рекомендаций врача, а также повышению ответственности пациента за собственное здоровье;
• раннее выявление онкозаболеваний;
• выявление лиц в социально опасном положении;
• контроль за пациентами с туберкулезом, находящимися на контролируемом лечении;
• приглашение населения на диспансерные осмотры.

Это важно
Порядок проведения патронажа закрепляется в локальных правовых актах с учетом требований законодательства.

В локальных правовых актах поликлиники по вопросам патронажа целесообразно предусмотреть наряду с порядком его организации и проведения порядок планирования, выполнения и утвердить отчетные формы.

Планирование и проведение патронажа

Планирование патронажа осуществляется:

• медицинской сестрой участковой;
• медицинской сестрой общей практики;
• помощником врача;
• фельдшером ФАП.

Это важно
Планирование осуществляется совместно с участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики.

Периодичность проведения

Периодичность проведения патронажа и выполнения лечебно-диагностических мероприятий на дому средним медицинским персоналом определяется лечащим врачом в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Министерства здравоохранения. Так, патронажная группа формируется 1 раз в год и при необходимости пополняется вновь выявленными пациентами и пациентами с ухудшением состояния здоровья.

В г. Минске согласно приказу № 231 патронажная группа формируется на основе оценки возможности выполнения пациентом элементарной и сложной деятельности по листу индивидуальной оценки согласно шкалам Лаутона и Бартела.

Так, оцениваются следующие категории пациентов:

• лица старше 75 лет;
• инвалиды 1-й и 2-й групп;
• лица, признанные судом недееспособными;
• участники и инвалиды Великой Отечественной войны, в т.ч. лица, пострадавшие от последствий войн;
• пациенты с онкологическими заболеваниями 4-й клинической группы;
• одинокие пожилые неработающие;
• пациенты с ограничением (отсутствием) способности к самостоятельному передвижению и (или) самообслуживанию, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
• пациенты в иных случаях, определяемых врачом.

Кто осуществляет

Медицинский патронаж в амбулаторно-поликлинических организациях осуществляют:

• врачи-терапевты;
• врачи общей практики;
• медицинские сестры;
• помощники врача;
• фельдшеры ФАП.

Документация при проведении патронажа 

Патронаж осуществляется с обязательным заполнением учетно-отчетной документации:

• патронажного листа (приложение 3 к приказу № 231);
• листа индивидуальной оценки пациента для отнесения к патронажной группе согласно шкалам Лаутона и Бартела (приложение 2);
• листа профилактического осмотра и опроса по ранней диагностике онкологических заболеваний (приложение 5);
• отчета о выполнении патронажей (приложение 7).

Это важно
Информация о выполненном патронаже должна быть передана участковому врачу-терапевту или врачу общей практики, который должен проставить свою подпись в патронажном листе и определить дальнейшую тактику наблюдения пациента.

Отчетная документация должна представляться старшей медицинской сестре поликлиники или фельдшеру врачебной амбулатории, амбулатории врача общей практики 1 раз в месяц. Указанные специалисты контролируют полноту и качество выполнения намеченного плана патронажей совместно с заведующим терапевтическим отделением поликлиники или врачебной амбулатории, амбулатории врача общей практики.

Справочно: согласно хронометражным наблюдениям, проведенным российскими учеными, врач-терапевт (врач общей практики) должен обслуживать 350‒400 пациентов патронажной группы, а одна медицинская сестра (фельдшер) — 150‒200 пациентов. 
В среднем врач посещает пациента патронажной группы 4 раза в год, медсестра — 12 раз в год. Пациентов с последствиями перенесенного ОНМК, а также страдающих онкологическими заболеваниями рекомендуется осматривать чаще (12 раз в год осмотр врача и 24 раза — медсестры).

Что можно использовать из международного опыта 

На наш взгляд, при организации патронажа можно воспользоваться опытом поликлиник г. Москвы, где в настоящее время реализованы две модели посещения патронажных групп на дому.

Первая модель

В рамках первой модели патронаж осуществляют участковые врачи-терапевты и медицинские сестры. Особенности данной модели:

• врач-терапевт участковый посещает пациента в будние дни или дежурную субботу, а медицинские сестры — ежедневно в будние дни в выделенное рабочее время;
• врач-терапевт ведет малочисленную группу патронажных пациентов своего участка (20‒25 человек) с низкой частотой их посещения (не более 4 раз в год);
• сокращается время амбулаторного приема из-за выделения квоты «выезд на дом»;
• отсутствует плановый характер наблюдения медсестрой (осуществляется только по назначению врача).

Вторая модель

В рамках второй модели патронажная медицинская помощь оказывается выделенным медицинским персоналом.

Особенности второй модели:

• выделение врача-терапевта и медсестер для посещения пациентов ежедневно в течение всего рабочего дня;
• системность врачебного, сестринского (диспансерного) наблюдения пациента на дому;
• регулярный контроль клинических показателей;
• контроль эффективности медикаментозной терапии;
• обеспечение системы контроля медицинской помощи на дому;
• возможность планирования и увеличения кратности посещений врачом и медсестрами;
• дополнительные затраты на автотранспорт.

Справочно: анализ данных по оказанию медицинской помощи маломобильным пациентам установил эффективность модели с выделенным врачом по сравнению с моделью посещений участковым врачом:
• количество вызовов врачей службы вызова на дом в месяц сократилось на 51 %;
• количество вызовов бригад неотложной медицинской помощи в месяц сократилось на 18 %;
• количество вызовов бригад службы скорой и неотложной медицинской помощи в месяц сократилось на 6 %.

От редакции 

Освещение особенностей патронажа в организациях здравоохранения мы продолжим в ближайшем номере журнала.