Отказ врача от проведения искусственного прерывания беременности: вопросы и ответы

С принятием и вступлением в силу с 27 декабря 2014 г. Закона Республики Беларусь от 16 июня 2014 г. «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» врачи-специалисты, а на деле врачи-­акушеры-гинекологи, получили право отказываться от проведения искусственного прерывания беременности (далее — ИПБ).

В действующей редакции Закона о здравоохранении норма об отказе врача от проведения ИПБ сформулирована следующим образом:

«Врач-специалист имеет право отказаться от проведения искусственного прерывания беременности, письменно уведомив об этом руководителя организации здравоохранения, если отказ непосредственно не угрожает жизни и (или) здоровью женщины. После получения письменного уведомления врача-специалиста руководитель организации здравоохранения должен организовать женщине проведение искусственного прерывания беременности другим врачом-специалистом» (ч. 9 ст. 27 Закона о здравоохранении).

Рассмотрим нюансы, связанные с применением данной нормы на практике, в виде вопросов и ответов на них. Но прежде обозначим основания для проведения ИПБ, поскольку они определяют те практические ситуации, в которых может встать вопрос об отказе врача от проведения ИПБ.

Определенные действующим законодательством основания для ИПБ можно объединить в три группы:

1. Проведение ИПБ по желанию женщины (в отношении несовершеннолетней также при наличии письменного согласия ее законного представителя) при сроке беременности не более 12 недель (ч. 3 ст. 27 Закона о здравоохранении).

2. Проведение ИПБ по социальным показаниям с согласия женщины (законного представителя несовершеннолетней) при сроке беременности не более 22 недель (ч. 8 ст. 27 Закона о здравоохранении).

Справочно: социальными показаниями являются: наличие решения суда о лишении родительских прав; беременность, наступившая в результате изнасилования (перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности, установленный постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 октября 2008 г. № 1580 (в ред. постановления от 11 января 2013 г. № 23)).

3. Проведение ИПБ по медицинским показаниям с согласия женщины (в отношении несовершеннолетней также при наличии письменного согласия ее законного представителя) независимо от срока беременности (ч. 4 ст. 27 Закона о здравоохранении).

Справочно: перечень медицинских показаний для ИПБ со стороны матери и со стороны плода установлен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 декабря 2014 г. № 88 (далее — постановление № 88).

В чем выражается отказ врача от проведения ИПБ?

Под отказом от проведения ИПБ следует понимать выражение врачом несогласия выполнять данное медицинское вмешательство.

Вправе ли врач отказаться от проведения ИПБ во всех трех пе­ре­чис­ленных случаях?

Вправе, но при условии, что отказ непосредственно не угрожает жизни и (или) здоровью женщины.

Как врач может определить, имеется ли угроза жизни и (или) здоровью женщины, в случае если он намерен отказаться от проведения ИПБ?

Свидетельством того, что имеется угроза жизни женщины, являются медицинские показания, при которых женщине требуется оказание экстренной медицинской помощи.

Справочно: экстренная медицинская помощь оказывается при внезапном возникновении у пациента заболеваний, состояний и (или) обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу для жизни пациента и (или) окружающих, требующих экстренного медицинского вмешательства (ч. 12 ст. 15 Закона о здравоохранении).

Таким образом, если у женщины внезапно возникло заболевание, состояние и (или) обострение хронического заболевания, представляющее угрозу для ее жизни и требующее экстренного медицинского вмешательства, то врач не вправе отказаться от проведения ИПБ, т. к. сохранение состояния беременности может привести к летальному исходу или существенному причинению вреда здоровью женщины.

Например, врач не вправе отказаться от проведения ИПБ при эклампсии во время беременности (О 15.0 МКБ‑10), предлежании плаценты с кровотечением (О 44.1 МКБ‑10).

В то же время, если имеется угроза жизни плода, например по перечню медицинских показаний для ИПБ со стороны плода (постановление № 88), врач вправе отказаться от проведения ИПБ, но опять же, если нет угрозы жизни и (или) здоровью матери.

Что касается определения наличия угрозы здоровью женщины в случае отказа от проведения ИПБ, то такая угроза может возникнуть как в ситуациях, требующих экстренного медицинского вмешательства, так и в ситуациях, требующих неотложного медицинского вмешательства. Например, в случае преэклампсии во время беременности (О 14.0 МКБ‑10) врач не вправе отказаться от проведения ИПБ.

Должен ли врач мотивировать свой отказ от проведения ИПБ?

В рассматриваемой норме ст. 27 Закона о здравоохранении не указывается на причины, которые должны лежать в основе отказа врача от проведения ИПБ.

По мнению Конституционного Суда Республики Беларусь, такой отказ возможен при наличии уважительных причин, в частности из-за морально-этических, нравственных принципов, религиозных и иных убеждений врача. При этом Конституционный Суд исходит из п. 6 Декларации Всемирной медицинской ассоциации «О медицинских абортах» (г. Осло, 1970 г.), согласно которому в случае, «если личные убеждения не позволяют врачу сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге», а также принимает во внимание Резолюцию Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1763/2010 «Право на возражение по соображениям совести при предоставлении легальной медицинской помощи» (подп. 4.1 п. 4 Решения Конституционного Суда Республики Беларусь от 5 июня 2014 г. № Р‑924/2014 «О соответствии Конституции Республики Беларусь Закона Республики Беларусь «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» (далее — Решение)).

Что должен сделать руководитель организации здравоохранения, получив письменное уведомление врача об отказе от проведения ИПБ?

Прежде всего, рекомендуем удостовериться в правомерности отказа врача от проведения ИПБ, а именно в отсутствии угрозы для жизни и (или) здоровья женщины.

Если такой отказ правомерен, руководитель организации здравоохранения должен организовать женщине проведение ИПБ другим врачом-специалистом.

По мнению Конституционного Суда, изложенному в Решении, «поскольку в ряде случаев срок беременности имеет значение для выбора способа ее прерывания и, соответственно, возможных последствий для здоровья женщины, в т. ч. репродуктивного, то врач-специалист, руководитель организации здравоохранения, другие медицинские работники, вовлеченные в процесс замены врача-специалиста, должны действовать максимально оперативно в целях недопущения нарушения прав и законных интересов беременной женщины».

При отсутствии возможности оказания медицинской помощи в данной организации здравоохранения женщину необходимо направить в другое государственное учреждение здравоохранения. Организация направления пациентов для получения медицинской помощи, обеспечение доступности и качества медицинской помощи на всех уровнях ее оказания возлагаются на руководителей организаций здравоохранения (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 ноября 2005 г. № 44 «О порядке информирования населения об оказании медицинской помощи в организациях здравоохранения и о порядке направления для получения медицинской помощи»).

Руководитель организации здравоохранения обязан обеспечить проведение ИПБ в соответствии с разноуровневой системой оказания перинатальной помощи женщинам, если того требует ситуация. Если нет возможности провести ИПБ на своем уровне, руководитель обязан организовать его проведение путем обеспечения наличия врача-специалиста, выполняющего ИПБ, либо путем направления женщины в учреждения городского, районного, областного или республиканского подчинения.

Таким образом, организация проведения ИПБ в государственной организации здравоохранения, как отдельной территориальной единице, полностью вменена в обязанности ее руководителя. Соответственно, ответственность за отказ учреждения здравоохранения от проведения ИПБ несет руководитель учреждения.

Вправе ли государственная организация здравоохранения отказаться от проведения ИПБ по желанию женщины при сроке беременности не более 12 недель, учитывая, что данное медицинское вмешательство включено в перечень платных медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения?

В соответствии со ст. 15 Закона о здравоохранении медицинские услуги сверх установленного государством гарантированного объема бесплатной медицинской помощи являются дополнительными и оказываются государственными учреждениями здравоохранения на платной основе в порядке и по перечню, установленным Советом Министров Республики Беларусь.

В указанный перечень (утвержден постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10 февраля 2009 г. № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения» (далее — постановление № 182)) включена услуга «искусственное прерывание беременности (аборт) до 12 недель, медикаментоз­ный аборт (при задержке менструации до 49 дней), за исключением соответствующих услуг, предоставляемых несовершеннолетним, по медицинским, социальным показаниям».

В п. 7 постановления № 182, в частности, определено, что государственные учреждения здравоохранения обязаны обеспечивать своевременное и качественное оказание платных медицинских услуг в соответствии с требованиями, установленными законодательством.

Таким образом:

• если государственное учреждение здравоохранения оказывает медицинскую помощь в сфере гинекологии штатными врачами-акушерами-гинекологами, то названная платная медицинская услуга должна быть включена в прейскурант учреждения, которое обязано реализовать право женщины самой решать вопрос о материнстве посредством ИПБ. В ином случае со стороны учреждения будет нарушено право граждан Республики Беларусь на доступное медицинское обслуживание, предусмотренное абз. 3 ст. 4 Закона о здравоохранении;
• отдельный врач-специалист может отказаться от проведения ИПБ, а государственное учреждение здравоохранения — нет.

От редакции

21 декабря 2017 г. на сайте petitions.by опубликован текст обращения инициативной группы граждан в адрес Палаты представителей Национального собрания Республики Беларусь (далее — Палата представителей), а также ответ Палаты представителей и Министерства здравоохранения Республики Беларусь по вопросу корректировки ст. 27 Закона о здравоохранении в части права врача отказаться от ИПБ.

По мнению авторов петиции, указанная статья Закона о здравоохранении не отвечает интересам пациентов, врачей и их руководителей, причем как сторонников права на аборт, так и его противников.

Так, в петиции отмечается, что проведение ИПБ может противоречить религиозным убеждениям врача, в то время как он не вправе отказаться от этого, если отказ угрожает здоровью пациентки. Если же угрозы здоровью женщины нет, врач может свободно отказаться или согласиться по своему усмотрению, что создает почву для коррупции и прочих злоупотреблений. Кроме того, руководитель оказывается «заложником» врача, поскольку единолично несет ответственность за его спонтанный отказ.

Авторы обращения предлагают сделать отказ врача от проведения ИПБ абсолютным и только пожизненным.

Исходя из указанного, граждане просят внести в Закон о здравоохранении следующие положения:

1. Перед вступлением в должность, предполагающую проведение ИПБ, врач должен письменно уведомить руководителя организации здравоохранения о своем однозначном согласии или отказе проводить ИПБ.

2. Отказ врача проводить ИПБ может служить основанием для отказа ему в трудоустройстве или для прекращения контракта с ним по усмотрению руководителя организации здравоохранения.

3. Врач, заявивший об отказе проводить ИПБ, освобождается от его проведения во всех случаях. Вместе с тем он навсегда лишается и права проводить ИПБ.

4. После поручения провести ИПБ конкретной пациентке или обращения пациентки за проведением ИПБ врач обязан провести его в этом конкретном случае, если предварительно не заявил о своем полном отказе от проведения ИПБ.

5. Информация о согласии или отказе каждого отдельного врача проводить ИПБ должна быть общедоступной и предъявляться всем пациентам, намеренным попасть на прием.

6. Руководитель организации здравоохранения, в которой проводятся ИПБ по социальным или медицинским показаниям, обязан также обеспечить проведение ИПБ по желанию женщины.

По мнению составителей петиции, предлагаемые изменения выгодны всем, поскольку:

• врач, являющийся противником ИПБ, не будет проводить его ни при каких обстоятельствах;
• пациентка не будет тратить время на посещение врача, который ей не подходит;
• наниматель будет заранее знать, для каких работ пригоден сотрудник;
• исчезнет почва для злоупотреблений.

Ответ Палаты представителей

В ответе от 28 декабря 2017 г., подписанном председателем Постоянной комиссии Палаты представителей по здравоохранению, физической культуре, семейной и молодежной политике, указано на невозможность реализовать изложенные в обращении предложения в связи с отсутствием в Палате представителей проектов законов, предусматривающих внесение изменений в Закон о здравоохранении. В связи с этим обращение направлено в Министерство здравоохранения для возможного использования в процессе дальнейшего совершенствования законодательства о здравоохранении.

Ответ Министерства здравоохранения

В своем ответе от 29 января 2018 г. на полученное из Палаты представителей коллективное обращение Министерство здравоохранения информировало авторов обращения о том, что оно направило его в Белорусское медицинское общественное объединение «Репродуктивное здоровье» и Белорусское научно-практическое общественное объединение «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов» для обсуждения и выработки предложений о необходимости внесения изменений в законодательство.

Дополнительно Министерство отметило, что право врача отказаться от проведения ИПБ закреплено законодательно и не может являться основанием для прекращения нанимателем трудовых отношений со специалистом.

О планах по внесению изменений в Закон о здравоохранении в 2019 году

4 января 2019 г. вступил в силу Указ Президента Республики Беларусь от 4 января 2019 г. № 4, который утвердил план подготовки законопроектов на 2019 г.

Согласно п. 4 данного плана Правительству поручено обеспечить подготовку проекта Закона Республики Беларусь «Об изменении Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» по июль включительно и в ноябре 2019 г. внести в Палату представителей.

В свою очередь Правительство приняло постановление от 4 февраля 2019 г. № 77 (вступило в силу с 6 февраля 2019 г.), которым утвердило план подготовки (участия в подготовке) законопроектов республиканскими органами государственного управления в 2019 г. Согласно п. 4 данного плана Министерство здравоохранения указано в качестве государственного органа, ответственного за подготовку (участвующего в подготовке) упомянутого выше законопроекта с установленным сроком внесения его в Правительство — июль 2019 г.