*См. журнал «Руководитель. Здравоохранение» № 1 (2019), с. 42.
Положения Закона о психиатрической помощи основаны на признании особо высокой ценности психического здоровья каждого человека и направлены на реализацию установленных международными правовыми актами и Конституцией Республики Беларусь прав и свобод человека и гражданина. Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности и гуманности.
Вместе с тем Законом о психиатрической помощи предусмотрены случаи, когда лечащий врач может отказаться от оказания психиатрической помощи пациенту.
В связи с этим возникает вопрос: как на практике применить указанную норму, чтобы не нарушить права пациента и не допустить дискриминации достаточно уязвимой группы, к которой относятся лица, страдающие психическими расстройствами?
Правовое регулирование
В соответствии со ст. 26 Закона о психиатрической помощи в случае несоблюдения пациентом врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка врач-специалист с разрешения руководителя организации здравоохранения может отказаться от оказания психиатрической помощи этому пациенту, за исключением случаев наличия у пациента психического расстройства (заболевания), которое обусловливает:
- его непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц;
- беспомощность пациента, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности (далее — беспомощность);
- возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.
Приведенная норма соответствует общей норме Закона о здравоохранении о праве лечащего врача отказаться от оказания медицинской помощи пациенту, однако в качестве обстоятельств, ограничивающих данное право, предусматривает специфические для психиатрии случаи, когда отказ от медицинской помощи угрожает жизни пациента или здоровью окружающих.
Анализ Закона о психиатрической помощи приводит к выводу о том, что отказ врача от оказания психиатрической помощи невозможен в случаях, которые «по совместительству» являются основаниями для принудительной госпитализации и лечения (приведены в ч. 2 ст. 36 Закона о психиатрической помощи).
Далее рассмотрим случаи, когда врач не вправе отказаться от оказания психиатрической помощи пациенту, и, соответственно, руководитель организации здравоохранения должен отказать врачу в реализации данного права.
Случаи, исключающие отказ врача от оказания психиатрической помощи пациенту
На практике возникает закономерный вопрос: как правильно определить критерии непосредственной опасности пациента для себя и окружающих, его беспомощность или возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния? Полагаем, что для этого следует ориентироваться на следующее понимание указанных обстоятельств.
Непосредственная опасность пациента для себя и окружающих имеет место в случае тяжелого психического расстройства, лишающего пациента способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бредом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врожденное и приобретенное слабоумие.
Опасность для самого пациента — это вероятность самоубийства и самоповреждений.
Опасность для окружающих — вероятность причинения вреда их жизни и здоровью. Как правило, это состояния, характеризующиеся враждебностью к окружающим, ажитацией и подозрительностью. Непсихотические формы психических аномалий не могут служить основанием для такого рода выводов — аффективные реакции и антисоциальные формы поведения у лиц с психопатическими чертами характера или нерезко выраженными последствиями травм мозга. Не относятся к такой группе лица, опасное поведение которых лишь вызывает подозрение на наличие психической болезни, но она не является очевидной. В то же время перечня диагнозов, с которыми человек автоматически становится опасным для окружающих, не существует.
Беспомощность — понятие, применимое к случаям глубокого слабоумия (олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие). Это пассивная опасность для себя, связанная с причинением ущерба здоровью в результате пренебрежения заботой о своих интересах.
Существенный вред здоровью включает в себя иные тяжелые психические расстройства, например, маниакальный психоз, или состояния, характеризующиеся определенной остротой (обострения, приступы заболевания), симптоматика при которых не обуславливает непосредственную опасность для себя или окружающих, хотя необходимость лечения таких больных в условиях стационара представляется очевидной.
Далее рассмотрим случаи, при которых врач вправе с разрешения руководителя организации здравоохранения отказаться от оказания психиатрической помощи пациенту.
Несоблюдение пациентом врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка
Несоблюдение врачебных предписаний
На наш взгляд, несоблюдение пациентом врачебных предписаний является следствием неустановления терапевтического сотрудничества. То есть таких взаимоотношений между врачом и пациентом, когда они оба понимают, с какой целью проводится лечение, в чем оно состоит, и врач готов его проводить, а пациент готов выполнять врачебные назначения и свои обязанности в ходе лечения, заключающиеся в соблюдении режима лечения и правил поведения пациента в организации здравоохранения.
Поэтому отказ от оказания психиатрической помощи пациенту вполне правомерен, если врач считает, что сотрудничество не установлено, т. к. достижение прогнозируемого результата лечения изначально ставится под сомнение, а смысл самого лечения нивелируется.
Несоблюдение правил внутреннего распорядка
Пациенты, находящиеся в психиатрическом стационаре, обязаны соблюдать правила внутреннего распорядка (абз. 2 ст. 41 Закона о психиатрической помощи) (далее — ПВР).
Несоблюдение ПВР может выражаться в нарушении пациентом запретов и неисполнении обязанностей пациента, установленных в ПВР психиатрического стационара.
Это важно.
Пациенту, находящемуся в психиатрическом стационаре, или его законному представителю должны быть разъяснены основания и цели его помещения в психиатрический стационар, а также права и обязанности. Пациент должен быть ознакомлен с ПВР. Сведения о проведенном разъяснении, а также о факте ознакомления с ПВР оформляются записью в медицинских документах и подписываются пациентом или его законным представителем (ч. 1 ст. 40 Закона о психиатрической помощи).
Вместе с тем в сфере оказания психиатрической помощи самого факта наличия упомянутых нарушений может быть недостаточно для реализации врачом права на отказ от психиатрической помощи пациенту, поскольку последний может не соблюдать врачебные предписания или ПВР именно вследствие психического расстройства. В таком случае отказ врача неправомерен. То есть врач должен быть уверен, что несоблюдение врачебных предписаний или ПВР не вызвано болезненными переживаниями пациента.
Также следует принимать во внимание, что причины отказа пациента не соблюдать врачебные предписания или ПВР могут быть связаны с такими обстоятельствами, как, например: недостаточная информированность о состоянии психического здоровья, о течении болезни, об условиях и методах лечения; опасение получить «ярлык» психически больного, оказаться на учете у психиатров, подвергнуться социальным ограничениям, потерять уважение окружающих; негативное отношение к лекарственной терапии вообще или к назначенному препарату в частности; боязнь побочных явлений и осложнений, особенно при наличии собственного негативного опыта; страх возникновения зависимости от психотропных препаратов; нежелание терпеть неудобства, связанные с пребыванием в психиатрической больнице; неуверенность в успехе лечения.
При получении заявления врача об отказе от оказания медицинской помощи пациенту руководителю следует удостовериться не только в отсутствии обстоятельств, исключающих возможность реализации врачом права на отказ, но также в причинах несоблюдения пациентом врачебных предписаний и ПВР.
Порядок реализации отказа врача от оказания психиатрической помощи пациенту
Как и в общей норме о праве лечащего врача отказаться от оказания медицинской помощи пациенту (ч. 2 ст. 17 Закона о здравоохранении), право врача отказаться от оказания психиатрической помощи может быть реализовано при наличии разрешения руководителя организации здравоохранения, на которого в случае реализации такого отказа возлагается ответственность за организацию дальнейшего оказания психиатрической помощи пациенту (ч. 3 ст. 26 Закона о психиатрической помощи).
В то же время законодательство не только не устанавливает формы указанного разрешения, но и не определяет требования к его структуре и (или) содержанию. Также оно не дает четкого ответа на вопрос, в течение какого срока руководитель организации здравоохранения должен принять решение о даче указанного разрешения и вправе ли врач на период принятия такого решения приостановить оказание психиатрической помощи пациенту.
В сложившейся ситуации правового регулирования считаем возможным и целесообразным заполнить обозначенные пробелы на уровне приказа или постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь, пусть даже и в виде рекомендаций.
Между тем, на наш взгляд, на период принятия руководителем упомянутого выше решения врач не праве приостанавливать оказание психиатрической помощи пациенту, т. к. разрешение руководителя организации здравоохранения является обязательным элементом правовой конструкции такого отказа.
В то же время полагаем, что руководителю при получении от врача заявления об отказе целесообразно получить информацию о дне следующего контакта (приема, визита) врача с пациентом и до наступления этого времени постараться удостовериться в том, что отказ врача правомерен и у организации здравоохранения есть возможность заменить его другим врачом. Последнее связано с тем, что на практике, особенно в центральных районных больницах, врач, отказывающийся от оказания психиатрической помощи, является единственным врачом нужного профиля. Поэтому, если руководитель не сможет организовать оказание психиатрической помощи пациенту силами других врачей, он вправе не давать врачу разрешение на отказ от оказания психиатрической помощи пациенту, поскольку права и интересы пациента в таком случае имеют приоритет в силу установленных законодательством гарантий в сфере оказания медицинской помощи.
Что касается формы и содержания разрешения руководителя, то полагаем, что такое разрешение может быть оформлено в виде резолюции на заявлении врача об отказе, например: «Разрешаю: с 21.04.2019».
Заключение
Таким образом, несмотря на изначальную конфликтность ситуаций, приводящих к отказу врача от оказания психиатрической помощи пациенту, законодатель предоставил инструмент для решения подобных споров в правовом поле, пусть и не лишенный недостатков некоторой неопределенности.
При этом всегда следует помнить следующее:
- юридический аспект взаимоотношений врача и пациента должен базироваться на основополагающих принципах этики: для врача — «Primum non nocere» (прежде всего, не навреди), для пациента — «Crudelem medicum intemperans aeger facit» (непослушный больной вынуждает врача быть жестоким);
- в основе современной системы организации психиатрической помощи, наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважение к законности как таковой), лежит также парадигма защиты гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами. В психиатрии не должна проявляться пассивность и самоустранение врача, а должна иметь место тактика «активного ненасилия», поиск взаимопонимания, мобилизация всех имеющихся ресурсов;
- конечная цель диалога пациента и организации здравоохранения при замене лечащего врача — качественная медицинская помощь, на которую не повлияло межличностное общение участников лечебного процесса.
Пример формы заявления врача об отказе от оказания психиатрической помощи пациенту можно скачать по ссылке.
«При оказании психиатрической помощи врач-специалист независим в своих решениях и руководствуется медицинскими показаниями, врачебным долгом, требованиями медицинской этики и деонтологии и актами законодательства».
Ст. 27 Закона о психиатрической помощи
