Больница скорой медицинской помощи (далее — БСМП) выступила в качестве ответчика в районном суде по гражданскому делу, возбужденному по иску С., которой, по ее мнению, была оказана некачественная медицинская помощь.
С. просила суд взыскать с БСМП 101 руб. в возмещение расходов на приобретение лекарственных средств, 10 тыс. руб. в счет компенсации морального вреда и 510 руб. в возмещение расходов на оказание юридической помощи.
В качестве третьего лица на стороне БСМП выступил врач анестезиолог-реаниматолог данной больницы, в результате виновных действий которого, по мнению С., ей был причинен вред.
По делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, а также заслушаны мнения специалистов, представляющих медицинские учреждения образования.
Обстоятельства, установленные в суде
Об оказании медицинской помощи. С. была доставлена в БСМП с диагнозом основного заболевания «острый аппендицит».
На следующий день С. провели аппендэктомию под общей эндотрахеальной анестезией. В ходе операции возникло повреждение (неполный разрыв) средней трети мембранозной части трахеи.
В связи с осложнением С. была переведена для дальнейшего стационарного лечения в областную больницу (далее — ОБ) с диагнозом «повреждение (неполный разрыв) средней трети мембранозной части трахеи; осложнение основного заболевания: двусторонняя пневмония (воспаление легких), ДН 0–1 ст. (дыхательная недостаточность)». Здесь ей было выполнено хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого главного бронха: фибробронхоскопия, извлечение сгустков крови из правого главного бронха, санация, стентирование трахеи.
Затем С. 9 дней находилась в тяжелом состоянии в реанимационно-амбулаторном отделении и 11 дней — в торакальном отделении ОБ, после чего была выписана с рекомендацией о прохождении лечения амбулаторно.
В последующем С. неоднократно проходила лечение в ОБ, а также у врача-фониатра в Областном консультативно-диагностическом центре (далее — ОКДЦ).
Указанные обстоятельства подтвердились показаниями С. и допрошенных судом свидетелей, медицинскими документами и не оспаривались представителем БСМП.
Позиция БСМП и врача. Представители БСМП, врач и его представитель в судебном заседании исковые требования не признали, посчитали их необоснованными в связи с тем, что причиненный С. вред невозможно было предугадать и предотвратить, а возникшие последствия были своевременно обнаружены. Таким образом, отсутствует прямая причинная связь между действиями врача и наступившими последствиями.
О возбуждении уголовного дела. Городской отдел Следственного комитета Республики Беларусь провел проверку по факту ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей врачом анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии и реанимации БСМП при оказании медицинской помощи С. По результатам проверки вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в связи с отсутствием в действиях врача признаков состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 162 УК, поскольку С. не были причинены по неосторожности тяжкие или менее тяжкие телесные повреждения.
Доказательства вины врача. По результатам проведения судебно-медицинской экспертизы установлено, что:
1. До поступления в БСМП у С. были диагностированы заболевания (сопутствующие): синдром вегетативной дистонии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, медикаментозная аллергия на ряд медицинских препаратов, хроническая анемия.
2. Во время стационарного лечения С. в БСМП при поступлении, перед оперативным вмешательством, в ходе лечения обследование пациентки было выполнено в полном объеме, установлен правильный клинический диагноз основного заболевания — «острый аппендицит».
Лечение было проведено в полном соответствии с правильно установленным диагнозом и клиническими протоколами.
При появлении в ходе лечения жалоб на периодическую тошноту, рвоту с примесью крови, боль в горле было проведено необходимое обследование для своевременного установления правильного диагноза осложнения основного заболевания, возникшего в ходе проведения оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом. Специальное лечение по поводу данного заболевания не проводилось.
3. При проведении ингаляционного наркоза во время операции в БСМП у С. возникло осложнение интубации трахеи — неполный (слизисто-подслизистого слоя) разрыв задней мембранозной (лишенной хрящевой основы) стенки трахеи, не проникающий в грудную полость и средостение.
Данное травматическое осложнение могло возникнуть как при введении эндотрахеальной трубки, так и в течение всего периода интубации. Потенциальными повреждающими орудиями в данной ситуации могли быть конец эндотрахеальной трубки с острым скосом, внутриманжеточное давление, которое должно было быть достаточно высоким для предупреждения аспирации, а также воздушная струя аппарата ИВЛ. При этом разрыву трахеи способствуют изменения мембранозной части трахеи больных с частыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей, в результате которых она становится более хрупкой и менее эластичной. Однако в медицинской документации С. к моменту проведения интубации трахеи таких заболеваний не отмечено. При проведении предоперационного обследования противопоказаний для проведения эндотрахеальной анестезии и особенностей, препятствующих ее выполнению, у больной не было выявлено.
4. Двусторонняя аспирационная пневмония, ДН 0–1 ст. развились вследствие попадания крови из повреждения трахеи в нижние дыхательные пути.
5. Неполный непроникающий разрыв мембранозной части трахеи является телесным повреждением, и относится к категории легких телесных повреждений, повлекших за собой кратковременное расстройство здоровья.
6. Методика проведения интубации трахеи не предусматривает повреждение ее стенки.
С учетом вышеизложенного судебно-медицинская экспертная комиссия усмотрела нарушения (неполное выполнение) врачом анестезиологом-реаниматологом БСМП его должностной инструкции при оказании медицинской помощи С., состоящие в данном случае в прямой причинной связи с наступившими последствиями в виде повреждения трахеи. Согласно должностной инструкции, с которой данный врач был ознакомлен под роспись, он обязан качественно оказывать медицинскую помощь пациентам, качественно проводить лечение.
Оценка позиции БСМП, врача. Доводы представителей БСМП, врача о возможном отсутствии прямой причинной связи между действиями врача и наступившими последствиями признаны несостоятельными, поскольку комплекс манипуляций, связанных с проведением анестезии, выполнялся Б., что не оспаривалось им в судебном заседании.
Позицию представителей БСМП, врача о том, что, ввиду отсутствия критериев качества оказания медицинской услуги нельзя сделать вывод о нарушении врачом должностной инструкции о качественном оказании медицинской помощи, суд также признал несостоятельными.
Решение суда и его основания
Оценив заключение экспертов, выслушав мнения С., представителей БСМП, врача, свидетелей, специалистов, оценив характер физических и нравственных страданий С. с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред (причинение травмы, не связанной с лечением основного заболевания, и последующее болезненное лечение для устранения ее последствий), и индивидуальных особенностей потерпевшей (внутренние переживания С., вызванные происходящими событиями), исходя из их обоснования и длительности, требований разумности и справедливости, суд решил: взыскать с БСМП в пользу С. в счет возмещения материального вреда 95,67 руб. (расходы на лекарственные средства), в счет возмещения морального вреда — 2000 руб., расходы по оказанию юридической помощи — в сумме 480 руб. В остальной части исковых требований отказать.
Заключение экспертов суд признал достоверным, т. к. экспертиза проведена квалифицированными, компетентными, не заинтересованными в исходе дела лицами, которые обладают специальными познаниями в области медицины.
Исходные данные, на которых основывались выводы экспертной комиссии, достаточны, выводы научно аргументированы и обоснованы, медицинское заключение не содержит противоречий, не противоречит исследованным доказательствам по делу и согласуется с ними.
Доказательств, опровергающих вышеуказанные выводы экспертного исследования, суду не было представлено, а факты, приведенные представителями БСМП и врача, под сомнение данные выводы не ставят.
В соответствии с п. 1 ст. 954 ГК при причинении гражданину увечья или иного повреждения здоровья возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в т. ч. расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарственных средств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение технических средств социальной реабилитации, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет прав на их бесплатное получение.
Судом достоверно установлено, что использование С. лекарственных средств было вызвано повреждением ее здоровья по причинам, указанным в экспертном заключении.
Согласно ст. 970 ГК компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
В соответствии с п. 1 ст. 937 ГК юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Апелляционное обжалование решения суда
Апелляционная жалоба БСМП на решение районного суда по результатам ее рассмотрения судебной коллегией по гражданским делам областного суда оставлена без удовлетворения.
Взыскание материального ущерба с работника
В рассмотренном случае БСМП имеет право взыскать с врача причиненный в результате произведенных С. выплат ущерб. Основанием для взыскания суммы ущерба является ст. 400 ТК. Согласно данной статье работник может быть привлечен к материальной ответственности при одновременном наличии следующих условий:
- ущерба, причиненного нанимателю при исполнении трудовых обязанностей;
- противоправности поведения (действия или бездействия) работника;
- прямой причинной связи между противоправным поведением работника и возникшим у нанимателя ущербом;
- вины работника в причинении ущерба.
Согласно ч. 2 ст. 400 ТК при определении размера ущерба учитывается только реальный ущерб. Упущенная выгода не учитывается, за исключением случая причинения ущерба не при исполнении трудовых обязанностей (п. 6 ст. 404 ТК).
Приведенные положения с 28.01.2020 останутся без изменений. Однако с указанной даты ч. 2 ст. 400 ТК будет включать в себя еще одно положение, согласно которому под реальным ущербом понимаются утрата, ухудшение или понижение ценности имущества, влекущие необходимость для нанимателя произвести затраты на восстановление, приобретение имущества или иных ценностей либо произвести излишние денежные выплаты (за исключением штрафов, взыскиваемых с нанимателя).
Поскольку в рассмотренном случае выплаты осуществляются на основании решения суда и не являются штрафами, ущерб с врача взыскать можно. Но в каком размере?
Перечень случаев полной материальной ответственности работников приведен в ст. 404 ТК. Она не претерпела изменений и с 28.01.2020 сохранится в действующей редакции. Если отсутствуют основания для привлечения работника к полной материальной ответственности, то работник несет ограниченную материальную ответственность.
С 28.01.2020 организация здравоохранения вправе по распоряжению руководителя удержать из заработной платы работника в счет возмещения ущерба до трех среднемесячных заработков работника, что на два среднемесячных заработка больше в сравнении с тем, что было предусмотрено до указанной даты.
Перечень статей о некачественном оказании медицинских услуг, основанных на судебной практике, опубликованных в журнале «Руководитель. Здравоохранение» в 2018–2019 гг.
