В статье рассмотрены практические аспекты защиты медицинского бизнеса через продвижение культуры ответственного пациента и интеграцию обязанностей пациента как в бизнес-процессы, так и в конкретные документы — договоры, медицинские документы.
Для многих руководителей частных и государственных организаций здравоохранения очевидно, что пациенты все более активно отстаивают свои интересы. Я намеренно не использую конструкцию «защита прав», поскольку порой сложно определить, с чем именно сталкивается клиника, врачи и медицинский персонал — с защитой пациентом своих прав или же с потребительским экстремизмом, прочно занявшим нишу недобросовестных практик.
Единого определения понятия «потребительский экстремизм» не существует даже среди профессиональных консультантов. И уж тем более сложно найти корректную адаптацию такового применительно к сфере здравоохранения. Тем не менее, позволю себе обобщить накопленный опыт с учетом специфики отрасли и выделить несколько ключевых признаков, при которых поведение пациента можно расценивать как недобросовестное и, следовательно, отнести к проявлениям потребительского экстремизма.
1. Смещение приоритетов. Здоровье и жизнь признаются не только безусловной ценностью, но и очевидным приоритетом интересов пациента. В случае потребительского экстремизма в здравоохранении эти ценности перестают играть доминирующую роль в мотивации пациента. На первый план выходит материальный интерес, намерение получить выгоду, иногда — моральное удовлетворение, когда целью пациента-жалобщика становится унижение медработника, привлечение его к дисциплинарной ответственности и т. п.
2. Несоразмерность заявленных требований фактическим обстоятельствам и последствиям. Когда речь идет о прямом ущербе жизни и здоровью, довольно сложно провести границу, отделяющую обоснованные финансовые претензии пациента к клинике от завышенных. Тем не менее, в большинстве случаев недобросовестный жалобщик чаще всего сразу заявляет очевидно несоразмерные требования. Объяснить это можно, в частности, формированием потребительского менталитета под влиянием ставших достоянием СМИ случаев в западных странах с выплатой пациентам по решению суда существенных сумм денежных компенсаций.
3. Манипуляция и безответственное поведение. Сегодня есть основания утверждать, что в отношениях пациент-клиника законодательство и практика предоставляют значительные преимущества пациенту. Пациенты не только злоупотребляют нормами права, но и не соблюдают назначения и рекомендации врачей. При этом часто доказать такие обстоятельства довольно сложно. Более того, пациенты научились ловко манипулировать обращениями в контролирующие и правоохранительные органы.
Несмотря на, казалось бы, полное доминирование пациентов в отношениях с организациями здравоохранения, последние не так уж бессильны при защите своих интересов, если они знают и применяют определенные стратегии защиты.
Крайне важным аспектом стратегии защиты организации здравоохранения в отношениях с пациентом являются обязанности пациента. Фактически каждую претензию пациента к организации здравоохранения можно рассматривать через призму следующих его обязанностей:
Кроме того, если медицинская помощь оказывается пациенту на основании договора, то вполне обоснованно говорить о дополнительной обязанности пациента, вытекающей из гражданских правоотношений, — обязанности оказывать содействие медицинской организации как исполнителю по договору в лице его работников (п. 1 ст. 671, ст. 737 ГК).
При этом речь идет не просто о каких-то обязанностях пациента, а об обязанностях, закрепленных в законодательстве. Именно это обстоятельство делает их крайне важным элементом стратегии защиты организации здравоохранения. Пациент, не исполняющий обязанности, может быть признан виновным в неблагоприятных последствиях для его здоровья, а с медицинского работника и организации здравоохранения может быть снята часть ответственности за такие последствия. В юриспруденции это означает ситуацию, когда пациент «умышленно или по неосторожности содействовал неблагоприятным последствиям» (п. 1 ст. 375 ГК).
Далее рассмотрим, как организации здравоохранения эффективно распорядиться предоставленными ей законодательством возможностями и сформировать фундамент свой защиты в отношениях с пациентами. Речь пойдет о трех линиях защиты: договор на оказание платных медицинских услуг, ведение медицинской документации и антикризисная политика.
Уверена, каждый из читателей неоднократно сталкивался с мнением о том, что, заключая договор с организацией здравоохранения, пациент приобретает статус потребителя и, соответственно, получает дополнительные права и возможности влиять на медицинскую организацию. И это действительно так. В то же время договор с пациентом можно обратить в свою пользу и воспользоваться преимуществами для защиты интересов организации здравоохранения и медицинских работников. Именно договор позволяет:
Приведу два примера несовершенства законодательства для последнего тезиса, а также предложу способы его преодоления на уровне договора.
ПРИМЕР 1
Как известно, пациент может получить назначение или рекомендацию врача. Между этими понятиями есть определенная разница, закрепленная на уровне законодательства. Когда говорят о рекомендациях, то, как правило, речь идет об определенном образе жизни, лечебной физкультуре, диетах. Рекомендации могут давать, например, врачи-реабилитологи.
Когда говорят о назначениях, то подразумевают обследования, прием лекарственных средств и т. п. То есть фактически речь идет непосредственно о лечении.
В то же время в Законе о здравоохранении закреплена обязанность пациента соблюдать только рекомендации. Данный пробел скорее всего будет устранен, но на текущий момент ситуация такова. Это означает, что формально пациент может игнорировать назначения, а в случае наступления неблагоприятных последствий для своего здоровья доказать отсутствие своей вины.
Кроме того, в отрасли можно встретить термин «предписания врача», который хоть и применяется в сложившейся практике, но с формальной точки зрения не несет какой-либо правовой нагрузки, в связи с чем такое предписание не обязательно для выполнения пациентом.
Включение в договор на оказание платных медицинских услуг оговорки о дополнительной обязанности пациента в части соблюдения назначений позволяет устранить указанные недостатки законодательства и правовую неопределенность.
ПРИМЕР 2
Назначая лекарственное лечение, врач обязан сообщить пациенту информацию не только о приеме лекарственного средства, но и обо всех без исключения противопоказаниях, рисках и т. п. Очевидно, что на практике этого никто не делает — пациента информируют лишь о ключевых аспектах. И это не удивительно, ведь вся информация изложена в листке-вкладыше и зачитывать ее полностью не позволяют ни здравый смысл, ни объективные условия, ни хронологические рамки врачебного приема.
С формальной точки зрения такие действия врача и медицинской организации можно признать нарушением требования об информировании пациента. Особенно если для пациента наступили неблагоприятные последствия. Безусловно, этим могут воспользоваться недобросовестные граждане. Но что интересно, в Законе о лекарственных средствах в определении термина «листок-вкладыш» указано, что информация в нем предназначена для пациента. То есть Закон четко определил адресата. Тем не менее, прямой обязанности пациента об изучении этого документа законодательством не установлено.
Таким образом, включая в договор обязанность пациента в полном объеме изучить информацию, изложенную в листке-вкладыше назначенного лекарства, организация здравоохранения и врач восполняют пробел законодательства и защищают себя от недобросовестных обвинений в неисполнении обязанности информировать пациента обо всех аспектах лечения.
Здесь, в первую очередь, речь идет о таких документах, как план лечения, медицинская карта, информированное согласие, медицинская выписка и заключение.
Организация ведения медицинской документации должна включать в себя:
Возвращаясь к первой линии защиты — договору, отмечу, что ссылка на указанные медицинские документы в типовом договоре будет не лишней. Правильная конструкция договора позволит предотвратить возможные споры в будущем и защитит от недобросовестных манипуляций.
Например, на практике встречаются обвинения в излишних назначениях в адрес врача. В случае если пациент ознакомится с соответствующим назначением и распишется в нем, такое действие может признаваться договором не просто согласием на оказание медицинской услуги, но и формальным действием по ее заказу, одобрению, что подтверждается последующей оплатой.
Наличие в организации здравоохранения антикризисной политики позволяет медицинским работникам не только эффективно идентифицировать признаки потенциальных конфликтов и кризисных ситуаций, но и адекватно эскалировать ситуацию (т. е. доносить актуальную информацию вышестоящему руководству с целью принятия своевременных мер по управлению претензиями и кризисами).
Профессиональный опыт подсказывает, что медицинские организации все еще недостаточно эффективно справляются с конфликтами на самой ранней стадии, фактически провоцируя пациентов на радикальные шаги — обращение в Минздрав (что может повлечь за собой лишение лицензии и закрытие бизнеса) или правоохранительные органы, а также в суд.
В здравоохранении медицинская помощь может оказываться как на платной, так и на бесплатной основе. Это придает особую специфику аспектам так называемого потребительского экстремизма. Уверена, что уже в ближайшие два года здравоохранение начнет испытывать давление со стороны пациентов, которое не испытывало прежде. Мы на пороге значительных изменений, и медицинским организациям важно быть готовыми к ним.
