В настоящее время необходимость получения согласия пациента на медицинское вмешательство является общепризнанной нормой права и рассматривается как в контексте неотъемлемых прав пациента, так и в контексте профессиональных обязанностей врача.
В то же время данная тема является проблемной и обсуждаемой в медицинской среде. Ее актуальность для Беларуси связана с тем, что при наличии норм о согласии на оказание медицинской помощи и, в частности, на медицинское вмешательство, предусмотренных в ст. 18, 27, 40, 44 Закона о здравоохранении, а также форм согласий в составе некоторых видов медицинской документации или обособленно утвержденных Минздравом указанные формы содержат лишь минимальный объем информации, которую медицинский работник обязан довести до пациента. А этого бывает недостаточно при наличии осложнений и решении вопроса об ответственности медицинского специалиста.
Кроме того, даже при существующем правовом регулировании медицинские работники не всегда обеспечивают оформление или надлежащее оформление согласий на медицинское вмешательство. Это создает проблемы и самим специалистам, и организации здравоохранения, если встает вопрос о некачественном оказании медицинской помощи, особенно при рассмотрении данного вопроса в суде.
В этой статье мы разберем наиболее важные моменты, на которые необходимо обращать внимание в медицинской практике с ракурсом на акушерско-гинекологическую службу. Но прежде рассмотрим основные правовые аспекты согласия на медицинское вмешательство.
Правовое регулирование согласия на медицинское вмешательство
Основные положения, касающиеся согласия на медицинское вмешательство, содержатся в ст. 44 Закона о здравоохранении. Они предусматривают:
- необходимость получения медицинским работником согласия на медицинское вмешательство;
- момент и условия получения такого согласия;
- лиц, которые вправе давать согласие на медицинское вмешательство в зависимости от видов подобных вмешательств;
- требования к оформлению такого согласия в зависимости от вида медицинского вмешательства и складывающейся ситуации.
Справочно: согласно Закону о здравоохранении выделены две группы медицинских вмешательств — простые и сложные. При этом определение и признаки каждого из видов вмешательств Закон не содержит. Разграничение осуществляется путем установления перечня медицинских вмешательств.
Момент и условия получения согласия на медицинское вмешательство
Момент. В ч. 1 ст. 44 Закона о здравоохранении говорится о предварительном согласии на медицинское вмешательство. «Предварительно» означает «прежде всего другого, заранее, заблаговременно» (Толковый словарь русского языка / Под ред. Д.Н. Ушакова. — М.: Гос. ин-т «Сов. энцикл.»; ОГИЗ; Гос. изд-во иностр. и нац. слов., 1935–1940.). Это значит, что медицинский работник должен получить и надлежащим образом оформить согласие на медицинское вмешательство до начала выполнения такого вмешательства. Это особенно важно в случаях, когда требуется сложное медицинское вмешательство. Подробнее об этом чуть позже.
Условия. В ч. 1 ст. 44 Закона о здравоохранении указано, что лицо, чье согласие на медицинское вмешательство необходимо предварительно получить, должно быть ознакомлено с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками. То есть такое согласие должно быть не только предварительным, но и информированным. Последний термин в настоящее время в Законе о здравоохранении отсутствует, однако им предлагается дополнить ч. 1 ст. 44 Закона в проекте изменений, которые в августе текущего года прошли публичное обсуждение.
Согласие на медицинское вмешательство должно быть информированным для того, чтобы со стороны лица, его дающего, это согласие характеризовалось как добровольное, компетентное и осознанное.
Таким образом, до начала выполнения медицинского вмешательства медицинский работник обязан ознакомить пациента (его представителя) как минимум с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками и только после этого, если лицо выразит согласие на медицинское вмешательство, в установленном порядке оформить данное согласие.
Учитывая право пациента на получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи (ст. 41 Закона о здравоохранении), необходимо максимально полно довести до сведения пациента информацию об объеме медицинской помощи и осложнениях, которые могут возникнуть при выполнении медицинского вмешательства.
Лица, которые вправе давать согласие на медицинское вмешательство, форма согласия
Для удобства представим информацию о лицах, которые имеют право давать согласие на медицинское вмешательство, и о требованиях к оформлению такого согласия в виде таблицы.
Это важно
В медицинской документации обязательно должна быть отметка врача о согласии пациента (представителя пациента) на простое медицинское вмешательство. Например, если пациенту назначена внутривенная инфузия какого-либо препарата, то в истории болезни обязательно должна быть запись врача о том, что пациент согласен на внутривенную инфузию.
При срочных (неотложных) медицинских вмешательствах, когда нет возможности получить согласие представителей пациента (ч. 2 ст. 18 Закона о здравоохранении) на медицинское вмешательство по причине их отсутствия или невозможности установить их местонахождение, решение принимается врачебным консилиумом, а при невозможности его проведения — лечащим врачом с оформлением записи в медицинских документах. При этом лечащий врач (врачебный консилиум), принявший решение и осуществивший неотложное сложное медицинское вмешательство, при первой возможности должен уведомить об этом руководителя организации здравоохранения, а также представителей пациента (ч. 7, 8 ст. 44 Закона о здравоохранении).
Справочно: данные положения не распространяются на срочные (неотложные) ситуации в отношении совершеннолетнего дееспособного пациента. Согласие на проведение медицинского вмешательства в таком случае должен давать лично пациент.
Для определения вида медицинского вмешательства нужно руководствоваться следующими нормами.
Перечень простых медицинских вмешательств, для выполнения которых достаточно устного согласия пациента, определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2011 № 49 «Об установлении перечня простых медицинских вмешательств» и на текущий момент содержит 1104 позиции.
Аналогичный перечень сложных медицинских вмешательств законодательством не установлен — есть лишь перечень сложных медицинских вмешательств, определенный Указом Президента Республики Беларусь от 26.12.2005 № 619 для материального стимулирования отдельных категорий медицинских работников, который не применим для получения согласия на медицинское вмешательство.
Таким образом, на текущий момент медицинские вмешательства, которые не входят в перечень простых, относятся к сложным медицинским вмешательствам.
В то же время перечень простых медицинских вмешательств, на наш взгляд, нуждается в глубоком анализе, т. к. есть основания полагать, что некоторые упомянутые в нем вмешательства имеют признаки сложных медицинских вмешательств и, соответственно, должны быть исключены из данного перечня. Но это уже тема для отдельной статьи.
Оформление согласия на сложное медицинское вмешательство
В настоящее время имеются общие утвержденные формы согласия на медицинское вмешательство в медицинской карте стационарного больного (форма № 003/у‑07, утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.10.2007 № 792; далее — приказ № 792) и в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у‑07, утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 № 710 с учетом изменений и дополнений, внесенных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.04.2010 № 336).
Для стационарных больных утвержденная форма содержит минимально достаточную информацию. Она отражает потребности большинства стационарных медицинских учреждений для взрослого населения и не рассчитана на ряд специализированных служб, например онкологию, акушерство.
Таким образом, наличие в форме № 003/у‑07 и № 025/у‑07 раздела «Согласие на медицинское вмешательство» обязательно, но в то же время он содержит минимальный объем информации.
Учитывая то, что врачи привлекаются к ответственности за возникшие осложнения при оказании медицинской помощи, целесообразно «Согласие на медицинское вмешательство» оформлять в максимально возможном объеме. Тем более законодательство это не запрещает.
Так, приказом № 792 предусмотрено, что с учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить дополнительные разделы и пункты, но при внесении таких изменений обязательно должно производиться согласование с главными специалистами Министерства здравоохранения по курируемым направлениям.
Кроме того, поскольку в ст. 44 Закона о здравоохранении не указано, каким именно способом письменное согласие на сложное медицинское вмешательство вносится в медицинские документы, полагаем возможным учреждению здравоохранения разработать и внедрить в практику согласие на конкретный вид сложного медицинского вмешательства, в котором можно максимально полно отразить необходимую информацию. В таком случае форма согласия также должна быть согласована с главным специалистом Министерства здравоохранения по курируемому направлению, а после согласования утверждена приказом руководителя организации здравоохранения для применения на практике.
Обращаем внимание на то, что необходимо регулярно следить за обновлением нормативных правовых актов вышестоящих органов. В некоторых специализированных службах, например акушерстве, в форме № 096/у «История родов» (утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.04.2010 № 336) имеется установленная форма «Согласие на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов», которая, как видно, одновременно содержит согласие на медицинское вмешательство, анестезию и переливание крови. Однако в 2014 г. Министерством здравоохранения установлена отдельная форма «Согласие на медицинское вмешательство (анестезиологическое обеспечение, катетеризацию центральной вены)» (утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.03.2014 № 254), а в 2018 г. — «Примерная форма предварительного письменного согласия реципиента на переливание крови, ее компонентов» (утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.04.2018 № 322). При проведении оперативного вмешательства в акушерстве помимо согласия пациента, закрепленного в форме № 096/у «История родов», необходимо оформлять согласие на анестезию в форме от 2014 г. и в форме на переливание крови от 2018 г.
При возникновении осложнений, требующих их устранения во время медицинского вмешательства, которые не были доведены до сведения пациента, могут возникнуть правовые последствия для врача.
ПРИМЕР
При проведении сальпингэктомии у женщины с трубной беременностью во время операции потребовалось переливание эритроцитарной массы. При взятии согласия на операцию женщину не предупредили о том, что может потребоваться переливание препаратов крови (не было взято согласие), и, соответственно, до нее не были доведены сведения о том, что существует остаточный риск инфицирования трансфузионно-трансмиссивными инфекциями. Впоследствии было установлено, что в результате переливания эритроцитарной массы женщина была инфицирована. В данном случае, когда нет согласия на переливание крови и отсутствовало информирование женщины о возможных рисках (в частности, о риске инфицирования), врач может быть привлечен к ответственности. В таком случае врачу будет очень сложно доказать, что пациент был надлежащим образом информирован о применяемых методах лечения и возможных рисках.
Заключение
Таким образом, предварительно взятое согласие на медицинское вмешательство, которое максимально информирует пациента о применяемых методах лечения, возможных неблагоприятных последствиях и рисках, в случае наступления в результате лечения неблагоприятных для пациента последствий позволит исключить привлечение добросовестного медицинского специалиста и организации здравоохранения к юридической ответственности.
