Зачастую при рассмотрении судами споров, связанных с оказанием медицинской помощи, в деле присутствуют заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Рассмотрим возможности использования указанного документа, его значение при принятии судами решения, в т. ч. в сравнении с результатами судебно-медицинской экспертизы.

Медицинская экспертиза при рассмотрении дела судом

В соответствии с Законом о здравоохранении в Беларуси проводятся разные виды медицинских экспертиз. При рассмотрении судами споров, связанных с оказанием медицинских услуг, для установления и подтверждения фактов, имеющих значение при вынесении решения, чаще всего используются результаты судебно-медицинской экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При этом заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, как правило, представляется в дело одной из сторон, в то время как судебно-медицинская экспертиза назначается самим судом при подготовке дела к слушанию или в ходе судебного разбирательства.

Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в организациях здравоохранения в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи (ст. 37² Закона о здравоохранении).

Это важно
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.05.2021 № 55 «Об оценке качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, экспертизе качества медицинской помощи» (далее — постановление № 55).

Согласно п. 9 Инструкции о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи (утв. постановлением № 55, далее — Инструкция) при проведении экспертизы качества оцениваются и формируются в группы критерии, комплексный анализ которых дает объективную оценку о соответствии (несоответствии) медицинской помощи примененным критериям.

Пунктом 11 Инструкции установлена градация, в соответствии с которой по результатам экспертизы качества определяется соответствие медицинской помощи установленным критериям оценки качества.

В каких случаях и кем проводится экспертиза

В соответствии с Законом о здравоохранении и п. 7 Инструкции экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

летальных исходов пациентов в возрасте до 18 лет и трудоспособного возраста, за исключением летальных исходов, наступивших в период оказания им паллиативной медицинской помощи;
антенатальной, интранатальной гибели плода;
наличия заявлений и жалоб на качество медицинской помощи;
осложнений, вызванных медицинским вмешательством;
инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
негативных последствий, возникших при применении медицинских изделий.

В случае жалоб на качество медицинской помощи со стороны пациентов в соответствии с законодательством экспертиза качества проводится:

1) ВКК организаций здравоохранения, куда обращается пациент с жалобой;

2) комиссиями, созданными Министерством здравоохранения, управлениями здравоохранения исполкомов, Комитетом по здравоохранению Мингорисполкома (далее — комиссия), если пациент обращается с жалобой в государственные органы, рассматривающие обращения граждан, в т. ч. по вопросам оказания медицинской помощи.

Соответственно, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи могут быть выданы ВКК организации здравоохранения, куда обращается пациент с жалобой, и комиссией, назначенной соответствующим государственным органом.

Функции ВКК и комиссии при проведении экспертизы

Проводя соответствующую экспертизу и формируя по ее результатам заключения, ВКК и комиссия в соответствии с законодательством выполняют следующие функции:

рассматривают медицинские и иные документы пациента;
оценивают соответствие медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, экспертизы качества медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи;
выявляют наличие или отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи;
анализируют причины, способствующие возникновению нарушений при оказании медицинской помощи;
формируют обоснованные и объективные выводы по результатам экспертизы качества с разработкой предложений по устранению выявленных нарушений и их причин;
осуществляют иные функции, связанные с проведением экспертизы качества.

Это важно
Важнейшая функция экспертизы качества медицинской помощи — это выявление наличия (отсутствия) нарушений при оказании медицинской помощи, а также действий для устранения выявленных нарушений и их причин.

В своих действиях, материалах и вопросах, рассматриваемых при проведении экспертизы, ВКК и (или) комиссия не ограничены.

Справочно: формально ограничение существует только относительно сроков проведения экспертизы.

Члены ВКК и (или) комиссии в рассмотрении судебного дела участия не принимают, но могут быть приглашены судом и (или) по ходатайству сторон в качестве свидетелей, поскольку им могут быть известны какие-либо сведения об обстоятельствах, имеющих значение для дела.

Это важно
Члены ВКК специалистами и экспертами в процессе рассмотрения гражданского спора стать не могут, поскольку являются работниками организации здравоохранения, в отношении которой рассматривается спор о качестве медицинской помощи.

В некоторых случаях кто-то из членов комиссии может принять участие в деле в качестве специалиста или эксперта с получением соответствующего процессуального статуса.

Судебно-медицинская экспертиза

Судебно-медицинская экспертиза проводится в целях разрешения вопросов медико-биологического характера, возникающих по уголовным и гражданским делам, делам об административных правонарушениях, экономическим делам, материалам проверок по заявлениям (сообщениям) о преступлениях (ст. 36 Закона о здравоохранении).

Справочно: при рассмотрении гражданских споров о качестве медицинской помощи экспертиза назначается судом и проводится для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний в области медицины.

Признав проведение экспертизы необходимым, суд в соответствии со ст. 221 ГПК в определении о назначении экспертизы указывает вопросы, поставленные перед экспертом, и материалы, объекты, предоставленные в распоряжение эксперта.

Проведение экспертизы юридическим лицом, не являющимся судебно-экспертной организацией, не допускается.

Это важно
В заключении судебно-медицинской экспертизы эксперт дает ответы на вопросы, поставленные судом в определении о назначении такой экспертизы.

Сам эксперт имеет особый процессуальный статус, права и обязанности.

Справочно: за дачу заведомо ложного заключения эксперта, а также за отказ либо уклонение без уважительных причин от исполнения возложенных на него обязанностей эксперт несет ответственность, установленную УК.

Кроме того, в случае проведения судебно-медицинской экспертизы по гражданскому делу заключение эксперта — это процессуальный документ, удостоверяющий факт и ход исследования экспертом материалов, объектов экспертизы, предоставленных судом, и содержащий выводы по поставленным перед экспертом вопросам (ст. 216¹ ГПК).

При этом суд может ограничиться оглашением письменного заключения эксперта, не вызывая его в судебное заседание (ст. 227 ГПК). Но чаще всего эксперта вызывают в суд, где он излагает свое заключение устно, а также отвечает на вопросы суда и сторон по делу.

Это важно
Заключение эксперта при проведении судебно-медицинской экспертизы не является обязательным для суда, однако несогласие с ним должно быть мотивировано (ч. 8 ст. 226 ГПК).

Проблематика использования результатов экспертиз в суде

Отдельно следует отметить наличие проблематики использования результатов описанных выше экспертиз в суде при рассмотрении гражданских споров по вопросам качества медицинской помощи.

Рассмотрим это на примере одного гражданского спора.

Обстоятельства дела

По обращению пациента, направленному в адрес государственного органа, с целью всестороннего рассмотрения всех указанных в обращении жалоб на качество медицинской помощи приказом Комитета по здравоохранению Мингорисполкома была создана комиссия, в состав которой включены профильные специалисты, имеющие соответствующий опыт работы и квалификацию.

Комиссией была проведена всесторонняя проверка, в т. ч. с выездом в проверяемую организацию здравоохранения по месту оказания медицинской помощи. Изучалась медицинская документация, записи камер видеонаблюдения, база данных аудиозаписей и телефонных звонков. Было оформлено заключение о проведении экспертизы качества медицинской помощи и справка по результатам комиссионного рассмотрения обращения.

По результатам проведенной комиссией оценки качества медицинской помощи с применением критериев, установленных постановлением № 55, уровень качества оказания медицинской помощи жалобщику был оценен в размере 86,7 %, что соответствует высшему уровню градации, установленной п. 11 Инструкции.

При этом были выявлены недостатки в части оформления медицинской документации, неполное соответствие медицинской помощи установленным требованиям и клиническим протоколам.

Например, не все данные о полученных устных согласиях на проведение простых медицинских вмешательств отражены в медицинской документации, не во всех случаях во время приема врач — акушер-гинеколог измерял пациенту артериальное давление, на одном из приемов пациент, по его утверждению, не был осмотрен на наличие чесотки и педикулеза, хотя отметка об этом в медицинской документации сделана, и т. д.

Это важно
Комиссией был сделан общий и самый важный вывод о том, что медицинская помощь пациенту оказана в соответствии с нормативными документами. Выявленные недостатки не повлияли на качество медицинской помощи.

Действия суда

При рассмотрении гражданского спора о защите прав потребителя по исковому заявлению данного пациента в отношении организации здравоохранения суд пришел к выводу о необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы.

Судом были сформулированы вопросы и вынесено определение о проведении экспертизы.

Заключение судебно-медицинской экспертизы по делу в своих общих выводах и установлении обстоятельств и недостатков оказания пациенту медицинской помощи совпало с ранее оформленным заключением экспертизы качества медицинской помощи.

Справочно: в обоих заключениях сделан вывод о правильно выбранной методике и тактике лечения, выздоровлении пациента по факту оказанной в организации здравоохранения медицинской помощи.

Однако некоторые детали были дополнительно прокомментированы экспертом в ходе рассмотрения дела в судебном заседании, что существенно повлияло на решение, вынесенное судом.

Что установил эксперт

Эксперт утверждал, что на первичном приеме у врача — акушера-гинеколога в соответствии с клиническим протоколом «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 № 17) в обязательном порядке должно проводиться ультразвуковое исследование органов малого таза (далее — УЗИ ОМТ).

Эксперт отметил, что первичный прием пациента проводился только с проведением гинекологического осмотра, без УЗИ ОМТ. По мнению эксперта, это по совокупности с другими выявленными нарушениями привело к несвоевременной постановке диагноза, из-за чего качество оказанной пациенту медицинской помощи можно признать не соответствующим установленным требованиям.

Справочно: соответствующий вывод был включен в заключение эксперта.

В чем сложность оценки данной ситуации

Для принятия решения необходимо установить, какие неблагоприятные последствия возникли для пациента вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, а также причинно-следственную связь между действиями врача и (или) других работников медицинской организации и такими последствиями.

При этом экспертиза качества медицинской помощи дает ответ на вопрос, были ли выявлены недостатки в оказании медицинской помощи и повлияли ли выявленные недостатки на результат и качество оказанной пациенту в организации здравоохранения медицинской помощи.

Судебно-медицинская экспертиза отвечает на вопросы, поставленные судом в определении о ее назначении.

Это важно
Не все выявленные в ходе обеих экспертиз недостатки имеют прямую или косвенную причинно-следственную связь с причинением вреда пациенту.

При этом при наличии противоречий между некоторыми выводами в заключении судебно-медицинской экспертизы и (или) пояснениях эксперта и в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи суды склонны ориентироваться в первую очередь на мнение судебного эксперта, поскольку в случае несогласия с его заключением судья вынужден обосновать несогласие при вынесении решения.

Это может привести к ситуации, которую мы описали выше.

Мнение автора

Такой подход является абсолютно неверным, поскольку, имея особенный статус, судебный эксперт очень часто не имеет такого практического опыта, как профильные специалисты. И наоборот, включенные в состав комиссий для независимой проверки качества медицинской помощи эксперты зачастую имеют возможность более детально изучить оказание пациенту медицинской помощи, поскольку не связаны вопросами, поставленными судом.

Для защиты своих прав в случае прямого противоречия выводов и данных по результатам разных экспертиз любая из сторон может обратиться к суду с ходатайством о проведении дополнительной или повторной экспертизы, а судам следует критически оценить документы и доказательства по делу. При отказе в удовлетворении ходатайства и (или) отсутствии соответствующих пояснений в мотивировочной части решения суда это можно использовать как одно из оснований для апелляционного обжалования решения, вынесенного судом по гражданскому спору.