Вопросы и ответы по организации медицинской помощи в педиатрии

В ежедневной практической деятельности руководителей учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, возникают вопросы по организации оказания медицинской помощи детям, которые требуют пояснения. В данной статье представлены ответы на некоторые из них.

Отделение профилактики в детской поликлинике

Руководителей организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям, интересует вопрос о возможности создания в детской поликлинике отделения профилактики.

В рамках действующего правового регулирования такая возможность есть и может быть реализована.

В соответствии с п. 2 постановления Министерства здравоохранения Рес­публики Беларусь от 05.11.2015 № 109 «О примерных штатных нормативах охраны материнства и детства», руководитель организации здравоохранения при формировании штатного расписания самостоятельно определяет конкретные наименования и количество должностей медицинских и других работников, включая должности руководителей структурных и (или) обособленных подразделений, исходя из планируемых объемов и видов медицинской помощи, штатной численности должностей врачей-­специалистов, доведенной органом управления здравоохранения (вышестоящей организацией здравоохранения) номенклатуры должностей служащих с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием и т. д.

Примерные штатные нормативы медицинских и других работников поликлиник и детских поликлиник (поликлинических отделений), областных, центральных, центральных городских, центральных районных, городских, районных и участковых больниц утверждены постановлениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.12.2012 № 185 и от 03.12.2012 № 186.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2004 № 295 утверждены инструкции об организации работы структурных подразделений детской поликлиники (детских отделений в составе поликлиник для взрослого населения).

Структура отделения профилактики может быть различной в зависимости от условий и ресурсов конкретной организации здравоохранения. Одним из возможных вариантов может быть следующий: кабинет здорового ребенка, кабинет доврачебного приема, кабинет (отделение) по медицинскому обслуживанию детей в учреждениях образования, прививочный кабинет, подростковый кабинет.

Работа с детьми, находящимися в социально ­опасном положении

Организация работы с детьми в рамках выполнения требований Декрета Президента Республики Беларусь от 24.11.2006 № 18 «О дополнительных мерах по государственной защите детей в неблагополучных семьях» (далее — Декрет № 18) всегда требует индивидуаль­ного подхода и имеет региональные особенности на районном (городском), областном уровнях.

Вопрос, который интересует многих специалистов, — как осуществлять наблюдение за организованными детьми старше 6 лет, которые признаны находящимися в социально опасном положении (далее — СОП).

В соответствии с абз. 7 подп. 22.6 п. 22 Положения о порядке признания детей находящимися в социально опасном положении (утв. постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15.01.2019 № 22) (далее — Положение) организации здравоохранения в пределах своей компетенции обеспечивают медицинское наблюдение, в т. ч. на дому, детей дошкольного возраста и детей-­инвалидов.

В развитие норм Положения приказом Министерства здравоохранения Рес­публики Беларусь от 28.02.2019 № 249 «О некоторых вопросах реализации Декрета Президента Республики Беларусь от 24.11.2006 № 18» (далее — Приказ № 249) утвержден алгоритм работы организаций здравоохранения при выявлении несовершеннолетних, находящихся в СОП (далее — Алгоритм), в котором определена кратность патронажа детей, признанных находящимися в СОП.

Согласно подп. 10.1 п. 10 Алгоритма, медицинские работники при оказании медицинской помощи детям в амбулаторных условиях осуществляют патронаж детей, признанных находящимися в СОП, с кратностью:

• в возрасте до 1 года — не реже одного раза в неделю;
• в возрасте от 1 года до 3 лет — не реже двух раз в месяц;
• в возрасте от 3 лет до 6 лет — не реже одного раза в месяц.

Выделение частоты наблюдения детей именно этих возрастных групп и вызывает вопрос: как наблюдать детей старше 6 лет и надо ли их наблюдать на дому?

Подчеркнутая в нормативных правовых актах (далее — НПА) обязательность и кратность наблюдения детей в указанном возрасте говорит об их наибольшей уязвимости.

Детей старшего возраста наблюдать надо, в т. ч. на дому, т. к. без динамики осмотров и посещений невозможно выполнение других норм Положения и Приказа № 249, в т. ч.:

• рассмотрение исполнения решения Координационного совета о признании ребенка (детей) находящимся в СОП, которое проводится не реже одного раза в квартал;
• консультирование родителей по вопросам организации условий быта, ухода, питания ребенка (детей);
• консультирование родителей и других членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;
• осуществление контроля за выполнением медицинских рекомендаций по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации ребенка (детей).

Кроме этого, реализация требований Декрета № 18 тесно связана с выполнением требований других актов законодательства:

• Закона Республики Беларусь от 31.05.2003 № 200-З «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»;
• Закона Республики Беларусь от 21.12.2005 № 73-З «О гарантиях по социальной защите детей-­сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-­сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»;
• Закона Республики Беларусь от 19.11.1993 № 2570-XI «О правах ребенка».

Частота выполнения медработниками патронажа детей старше 6 лет, признанных находящимися в СОП, может быть определена в локальном акте организации здравоохранения или в индивидуаль­ном плане наблюдения для каждого ребенка с учетом его состояния здоровья, социальных условий его жизнедеятельности и других факторов.

Иммунопрофилактика у детей

Вопросы организации иммунопрофилактики у детей всегда являются актуальными, требуют постоянного повторения, изучения, совершенствования и четкого знания НПА, регламентирующих данный раздел работы.

В данном материале рассмотрим два вопроса, которые, кроме прочего, интересуют специалистов, — об индивидуальном календаре прививок у детей и о том, что делать, если указания в инструкции по медицинскому применению не полностью соответствуют положениям НПА.

Касательно календаря профилактических прививок детей необходимо руководствоваться следующими актами законодательства:

• Законом Республики Беларусь от 07.01.2012 № 340-З «О санитарно-­эпидемиологическом благополучии населения»;
• Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.05.2018 № 42 «О профилактических прививках» (далее — постановление № 42);
• Инструкцией по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь (утв. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191).

В указанных НПА определены основные требования и рекомендации по проведению вакцинопрофилактики, в т. ч. по индивидуальному календарю профилактических прививок.

Вместе с тем могут возникнуть ситуации, которые требуют строго индивидуального подхода. Такие случаи рассматриваются на заседаниях иммунологической комиссии, работа которой регламентируется локальным актом организации здравоохранения.

В отношении вопроса об инструкции по медицинскому применению следует учитывать обязательное требование подп. 2.5 п. 2 постановления № 42 о том, что «профилактические прививки осуществляются с учетом показаний и противопоказаний к их проведению, в строгом соответствии с инструкцией по медицинскому применению, прилагаемой к иммунобиологическому лекарственному средству».

Особого внимания требует проведение прививок по эпидемическим показаниям, которые четко определены в постановлении № 42. При необходимости Министерство здравоохранения направляет методические рекомендации (письма) по организации конкретной профилактической кампании, которые также необходимо учитывать.

Информирование родственников о состоянии здоровья ребенка

В повседневной работе возникают вопросы, связанные с предоставлением информации о состоянии здоровья детей бабушкам, дедушкам и другим родственникам, которые не являются законными представителями детей. Что делать в таких случаях?

В случае письменных обращений, обращений с требованием выдать выписки из медицинских документов о состоянии здоровья ребенка, предоставить сведения о результатах исследований и др. информация должна предоставляться в соответствии с законодательством. При отсутствии доверенности на представление интересов ребенка необходимо руководствоваться ст. 46, ч. 2 ст. 18 Закона о здравоохранении — без доверенности получать информацию, составляющую врачебную тайну несовершеннолетнего пациента, вправе родители, усыновители, опекуны, попечители (т. е. законные представители).

Медицинские осмотры девушек

В течение ряда лет актуальным остается вопрос о проведении медицинских осмотров девушек врачом — акушером-­гинекологом и предоставлении информации о результатах в правоохранительные органы.

Согласно ч. 3 ст. 44 Закона о здравоохранении «несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство».

Проведение манипуляций при осмотре врачом — акушером-­гинекологом относится к простому медицинскому вмешательству, соответственно, присутствие или согласие законных представителей для этого не требуется.

Справочно: перечень простых медицинских вмешательств установлен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2011 № 49.

Согласно абз. 2 ч. 11 ст. 46 Закона о здравоохранении, а также Положению о порядке представления организациями здравоохранения в правоохранительные органы информации, составляющей врачебную тайну (утв. постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18.12.2014 № 1192), организации здравоохранения обязаны представлять в правоохранительные органы информацию, составляющую врачебную тайну без согласия пациента или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18, а также без запроса, указанного в абз. 1 ч. 7 ст. 46 Закона о здравоохранении при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью пациента причинен в результате противоправных действий, в т. ч. дорожно-­транспортных происшествий, а также в случаях, при которых состояние или заболевание пациента могут угрожать жизни и (или) здоровью других людей.

Передача информации о результатах проведения плановых медицинских осмотров врачом — акушером-­гинекологом осуществляется с учетом требований указанных выше НПА и алгоритма передачи информации, разработанного Министерством здравоохранения совместно с Министерством внутренних дел и направленного для исполнения заинтересованными совместным письмом от 05.04.2018 № 24/9363, № 3-3-9/4458. При возникновении вопросов его реа­лизации руководитель организации здравоохранения должен обратиться в территориальный отдел (управление) внутренних дел.

Лечение детей орфанными препаратами и БТЛС

Часто специалисты задают вопросы о назначении детям орфанных препаратов и биотехнологических лекарственных средств (далее — БТЛС).

Справочно: орфанные препараты (англ. orphan drug) — фармацевтические средства, разработанные для лечения редких заболеваний, которые условно называются орфанными («сиротскими») болезнями.

В настоящее время обеспечение детей с редкими генетическими заболеваниями, для которых разработана ферментозаместительная терапия (далее — ФЗТ) (болезнь Гоше, болезнь Помпе, мукополисахаридозы I, II, IV, VI типов) регламентировано приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.03.2018 № 288 «Об организации лечения пациентов с редкими генетическими заболеваниями». Данным приказом утвержден состав республиканского врачебного консилиума, а также инструкция, определяющая порядок назначения ФЗТ и оценки эффективности проводимого лечения пациентов с редкими генетическими заболеваниями; определена база проведения консилиума.

В приложении к инструкции обозначены критерии назначения, оценки эффективности, отмены ФЗТ пациентам с болезнью Гоше, мукополисахаридозами I, II, IV, VI типов, болезнью Помпе. Также прилагается частота проведения клинических и инструментальных исследований у детей.

Приказом Министерства здравоохранения от 28.05.2020 № 584 «Об утверждении перечня медицинских показаний и порядке назначения биотехнологических лекарственных средств пациентам до 18 лет» регламентировано назначение БТЛС в детской ревматологии, гастроэнтерологии, офтальмологии, дерматологии. Данным приказом утвержден состав республиканского врачебного консилиума по назначению БТЛС, перечень медицинских показаний к их назначению и порядок назначения.

Если возникают вопросы по конкретным случаям, то индивидуально ответ можно получить у профильных главных внештатных специалистов комитета по здравоохранению Мингорисполкома, главных управлений по здравоохранению облисполкомов и Министерства здравоохранения. 