Порядок действий государственных организаций здравоохранения, осуществляющих диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническими или затяжными психическими расстройствами (заболеваниями) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (далее — пациенты), в случае поселения пациента в стационарное учреждение социального обслуживания в настоящее время недостаточно четко урегулирован законодательно. Наряду с отсутствием единой практики это создает затруднения в применении законодательства. Попробуем разобраться в данном вопросе.

Порядок осуществления диспансерного наблюдения

За пациентами в целях оказания им необходимой психиатрической помощи устанавливается диспансерное наблюдение (ч. 1 ст. 33 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи», далее — Закон о психиатрической помощи; п. 3 Инструкции о порядке осуществления диспансерного наблюдения, утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2017 № 95, далее — Инструкция).

Диспансерное наблюдение осуществляется:

в государственных организациях здравоохранения — психиатрических (психоневрологических) организациях, а также государственных организациях здравоохранения, не являющихся психиатрической организацией и оказывающих в порядке, установленном законодательством, психиатрическую помощь, расположенных по месту жительства (месту пребывания) пациента (далее — территориальные организации здравоохранения);
учреждениях социального обслуживания, осуществляющих стационарное социальное обслуживание (далее — дом-интернат) (ч. 5 ст. 4, ч. 2 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, п. 4 Инструкции).

Это важно
Диспансерное наблюдение осуществляют врачи — психиатры-наркологи территориальных организаций здравоохранения, домов-интернатов путем регулярных осмотров пациентов (ч. 2 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, подп. 2.3 п. 2, абз. 2 п. 6 Инструкции).

В зависимости от состояния психического здоровья пациента, состоящего под диспансерным наблюдением в территориальной организации здравоохранения, осмотры осуществляются:

при явке пациента в территориальную организацию здравоохранения;
при посещении пациента врачом — психиатром-наркологом территориальной организации здравоохранения.

Справочно: диспансерное наблюдение за пациентами, находящимися в доме-интернате, осуществляет врач — психиатр-нарколог, состоящий в штате дома-интерната (ч. 2 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, п. 11 Инструкции).

В чем заключается проблематика вопроса

В процессе нахождения пациента под диспансерным наблюдением врача — психиатра-нарколога территориальной организации здравоохранения ему может быть предоставлено специальное жилое помещение в доме-интернате для постоянного проживания (абз. 2 п. 4 Положения о порядке, особенностях и основаниях предоставления гражданам специальных жилых помещений государственного жилищного фонда в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, домах-интернатах для детей-инвалидов, специальных домах для ветеранов, престарелых и инвалидов, утв. постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 24.09.2008 № 1408).

Учитывая, что диспансерное наблюдение за пациентом, находящимся в доме-интернате, осуществляет штатный врач — психиатр-нарколог дома-интерната, специалистам территориальной организации здравоохранения необходимо понимать, что и в каком объеме следует сделать.

Конкретные вопросы, которые возникают в таком случае, следующие:

1) какие документы или информацию, в каком объеме и в какой срок территориальная организация здравоохранения должна направить в дом-интернат?

2) обязан ли дом-интернат представить территориальной организации здравоохранения какие-либо документы или информацию, в частности, о результатах освидетельствования или осмотра пациента?

3) прекращается ли диспансерное наблюдение за пациентом в территориальной организации здравоохранения и если прекращается, то необходимо ли оформить его прекращение заключением ВКК?

Справочно: обозначенные вопросы целесообразно рассмотреть применительно к следующим ситуациям:
• дом-интернат находится в том же населенном пункте (районе), в котором располагается территориальная организация здравоохранения;
• дом-интернат находится в другом населенном пункте (районе), не обслуживаемом территориальной организацией здравоохранения.

Анализ законодательства

Для понимания того, какие действия следует выполнить территориальной организации здравоохранения, осуществляющей диспансерное наблюдение за пациентом, поселенным для постоянного проживания в дом-интернат, целесообразно проанализировать соответствующие нормы Инструкции во всех трех ее редакциях.

Первая редакция

В исходной редакции (2017 г.) Инструкция содержала нормы, которые устанавливали отдельно:

1) порядок передачи пациента государственной организацией здравоохранения, осуществляющей диспансерное наблюдение, под диспансерное наблюдение государственной организации здравоохранения по новому месту жительства (месту пребывания) пациента;

Справочно: согласно п. 21 Инструкции в исходной редакции при получении сведений об изменении места жительства (места пребывания) пациента в пределах Республики Беларусь:
• государственная организация здравоохранения по прежнему месту жительства (месту пребывания):
– направляет в течение пяти рабочих дней после получения сведений об установлении диспансерного наблюдения выписку из медицинских документов пациента в государственную организацию здравоохранения по его новому месту жительства (месту пребывания);
– прекращает диспансерное наблюдение за пациентом в течение трех рабочих дней после получения информации об установлении диспансерного наблюдения в государственной организации здравоохранения по новому месту жительства (месту пребывания) пациента;
• государственная организация здравоохранения по новому месту жительства (месту пребывания) пациента в течение трех рабочих дней после установления диспансерного наблюдения направляет соответствующую информацию в организацию здравоохранения по прежнему месту жительства (месту пребывания) пациента.

2) порядок направления государственной организацией здравоохранения, осуществляющей диспансерное наблюдение, информации в дом-интернат, куда пациент помещен на постоянное проживание.

Справочно: согласно п. 22 Инструкции в исходной редакции «при получении документально подтвержденных сведений о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания на постоянное проживание пациента, в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, государственная организация здравоохранения, осуществляющая диспансерное наблюдение за пациентом, направляет в течение пяти рабочих дней после получения соответствующих сведений выписку из медицинских документов в стационарное учреждение социального обслуживания по месту его проживания в целях организации оказания ему психиатрической помощи».

Таким образом, согласно исходной редакции п. 22 Инструкции территориальная организация здравоохранения должна была направить дому-интернату выписку из медицинских документов в установленный срок.

Кроме того, ранее на дом-интернат не возлагалась функция по установлению диспансерного наблюдения, поскольку ВКК создаются только в организациях здравоохранения (ч. 4 ст. 5 Закона о психиатрической помощи, ч. 4 ст. 17 Закона о здравоохранении), а на территориальную организацию здравоохранения не возлагалась обязанность прекратить диспансерное наблюдение.

Установление диспансерного наблюдения в организации по новому месту жительства (месту пребывания) пациента и его прекращение в организации по прежнему месту жительства (месту пребывания) пациента предполагалось только в отношениях между государственными организациями здравоохранения. При этом такой случай (причина) прекращения диспансерного наблюдения не был предусмотрен действовавшей в то время редакцией ст. 33 Закона о психиатрической помощи.

Вторая редакция

В п. 20 Инструкции во второй редакции (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.04.2020 № 39) была включена норма, установившая следующее:

при получении сведений об изменении места жительства (места пребывания) пациента в пределах Республики Беларусь организация, осуществляющая диспансерное наблюдение, направляет в течение пяти рабочих дней после получения соответствующих сведений выписку из медицинских документов пациента в организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение, по его новому месту жительства (месту пребывания);
организация, осуществляющая диспансерное наблюдение, по новому месту жительства (месту пребывания) пациента предпринимает меры по организации освидетельствования пациента ВКК и в течение пяти рабочих дней направляет информацию о результатах освидетельствования в организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение, по его прежнему месту жительства (месту пребывания).

Это важно
Порядок взаимодействия между территориальной организацией здравоохранения и домом-интернатом не был закреплен во второй редакции Инструкции.

Между тем формулировка ч. 1 п. 20 Инструкции во второй редакции (о направлении выписки из медицинских документов) позволяла применить ее также к рассматриваемым отношениям между территориальной организацией здравоохранения и домом-интернатом:

термин «организация, осуществляющая диспансерное наблюдение» охватывал все организации, указанные в п. 3 Инструкции, в т. ч. дома-интернаты;
в п. 3 Инструкции помимо указанного термина было закреплено, что диспансерное наблюдение осуществляется по месту жительства (месту пребывания) пациентов государственными организациями здравоохранения, а домами-интернатами — по месту пребывания пациентов.

Справочно: на практике в большинстве случаев данная норма воспринималась как регулирующая отношения между государственными организациями здравоохранения.

Противоречивое отношение вызывала возможность применения к домам-интернатам ч. 2 п. 20 Инструкции во второй редакции.

Против применения данной нормы были следующие аргументы:

в домах-интернатах ВКК, как и раньше, не создавались, т. е. дом-интернат не мог проводить освидетельствование пациентов ВКК;
диспансерное наблюдение за пациентами устанавливалось и прекращалось на основании заключения ВКК государственных организаций здравоохранения (ч. 2 ст. 32 и ч. 6 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, п. 5 и ч. 1 п. 22 Инструкции во второй редакции).

Возможность применения данной нормы можно было аргументировать тем, что согласно ч. 2 п. 20 Инструкции во второй редакции организация по новому месту жительства (месту пребывания) пациента предпринимает меры по организации освидетельствования пациента ВКК, а не проводит данное освидетельствование. Иначе говоря, исходя из указанной нормы, при поселении пациента в дом-интернат для постоянного проживания:

дом-интернат привлекает ВКК государственной организации здравоохранения;
после проведения освидетельствования направляет информацию о его результатах в территориальную организацию здравоохранения, осуществлявшую диспансерное наблюдение по прежнему месту жительства (месту пребывания) пациента.

Это важно
Какие конкретно результаты освидетельствования необходимо направлять в территориальную организацию здравоохранения, указано не было.

Однако поскольку имелось в виду диспансерное наблюдение и п. 20 Инструкции во второй редакции был адресован преимущественно государственным организациям здравоохранения, результаты освидетельствования подразумевали продолжение или прекращение диспансерного наблюдения, а не вопросов, регламентированных Инструкцией о порядке проведения психиатрического освидетельствования лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.07.2012 № 92), изменения в которую вступили в силу одновременно с Инструкцией во второй редакции — с 24 мая 2020 г.

Во второй редакции Инструкции, в сравнении с ее исходной редакцией, положения о прекращении диспансерного наблюдения в организации по прежнему месту жительства (месту пребывания) пациента и установлении диспансерного наблюдения в организации по новому месту жительства (месту пребывания) пациента не были отражены.

Действующая редакция

Части 1 и 2 п. 20 Инструкции во второй редакции трансформировались с некоторыми уточнениями в аналогичные нормы чч. 1 и 2 п. 19 действующей редакции Инструкции (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.07.2022 № 78) и получили следующие формулировки:

при получении письменных сведений об изменении места жительства (места пребывания) пациента в пределах Республики Беларусь организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение, направляет в течение пяти рабочих дней после получения соответствующих сведений выписку из медицинских документов пациента в организацию, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по его новому месту жительства (месту пребывания);
организация, которая будет осуществлять диспансерное наблюдение по новому месту жительства (месту пребывания) пациента, предпринимает меры по организации медицинского осмотра пациента для осуществления диспансерного наблюдения и в течение пяти рабочих дней после медицинского осмотра направляет информацию о его результатах (об осуществлении диспансерного наблюдения или его прекращении) в организацию, осуществлявшую диспансерное наблюдение по его прежнему месту жительства (месту пребывания).

Как видно, формулировка ч. 1 п. 19 Инструкции в существенных моментах почти идентична формулировке ч. 1 п. 20 Инструкции во второй редакции. В частности, сохранен термин «организация, осуществляющая диспансерное наблюдение», охватывающий в т. ч. дома-интернаты (пп. 4 и 5 Инструкции).

Однако даже последняя редакция Инструкции не закрывает всех существующих вопросов.

Заключение

Анализ законодательства о диспансерном наблюдении свидетельствует, что данные нормы нуждаются в дальнейшем совершенствовании с учетом особенностей отношений, возникающих между государственными организациями здравоохранения и домами-интернатами (учреждениями уголовно-исполнительной системы Министерства внутренних дел) при необходимости урегулирования вопросов передачи (или перехода) пациентов, страдающих психическими расстройствами, под диспансерное наблюдение врача-психиатра-нарколога другой организации.

От редакции

Подробнее о возможном правовом решении данного вопроса мы поговорим в ближайшем выпуске журнала.