Готовимся применять Закон о психиатрической помощи с изменениями

С 24.05.2020 вступает в силу Закон Республики Беларусь от 11.11.2019 № 255-З «Об изменении Закона Республики Беларусь “Об оказании психиатрической помощи”», которым вносится ряд изменений и дополнений в Закон о психиатрической помощи (далее — Новая редакция Закона).

Врачам, участвующим в оказании психиатрической помощи, а также руководителям психиатрических организаций здравоохранения следует реализовывать свои функции и полномочия в строгом соответствии с законодательством, чтобы не допускать нарушений прав пациентов и иных прав граждан. Поэтому с указанной даты необходимо будет учитывать упомянутые нововведения, наиболее значимые из которых рассмотрим в данной статье.

О врачах-­сексологах

Изменение. Из определения «врач-специалист в области оказания психиатрической помощи» исключено лицо, имеющее высшее медицинское образование с квалификацией «Врач-сексолог».

С чем связано. Это обусловлено тем, что в новой Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее — МКБ‑11), принятой ВОЗ в 2018 г., нарушения сексуальной сферы не вошли в рубрику психических расстройств.

До внедрения МКБ‑11 в Республике Беларусь помощь пациентам с половыми дисфункциями, не обусловленными органическими расстройствами или заболеваниями, смогут оказывать врачи — психиатры-­наркологи или врачи-­психотерапевты.

О врачах общей практики

Наиболее существенным изменением в практике оказания психиатрической помощи можно считать предоставление права оказания медицинской помощи пациенту врачом общей практики.

Под врачом общей практики в Новой редакции Закона понимается медицинский работник, оказывающий первичную медицинскую помощь населению, имеющий сертификат интернатуры по специальности «Общая врачебная практика» либо прошедший переподготовку по специальности «Общая врачебная практика» с присвоением квалификации «Врач общей практики» или обучение в клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика».

В то же время это будет возможно только при наличии в совокупности следующих условий:

• у пациента выявлены признаки психического расстройства (заболевания) (далее — выявленные признаки) при оказании первичной медицинской помощи;
• выявленные признаки не представляют непосредственной опасности для жизни и (или) здоровья пациента, жизни и (или) здоровья иных лиц;
• выявленные признаки не требуют направления пациента к врачу-­специалисту или на заседание врачеб­но-­консультационной комиссии;
• пациент выразил желание, чтобы медицинскую помощь ему оказывал врач общей практики.

В дополнение к этому такая медицинская помощь может оказываться только в объеме, установленном Минздравом, и на основании утвержденных Минздравом клинических протоколов оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах в общей медицинской практике.

При этом важно учитывать, что заключение врача общей практики о состоянии психического здоровья пациента носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и свобод (ч. 4, 5 ст. 15 Новой редакции Закона).

О других организациях, оказывающих психиатрическую помощь

Изменение. В Новой редакции Закона наряду с государственными и негосударственными психиатрическими организациями, другими организациями, которые вместе с основной деятельностью осуществляют медицинскую деятельность, а также индивидуальными предпринимателями учреждениям социального обслуживания, осуществляющим стационарное социальное обслуживание (далее — стационарные учреждения социального обслуживания), и учреждениям уголовно-­исполнительной системы, в штате которых состоит врач-­специалист, предоставлено право на оказание психиатрической помощи.

Соответственно, Закон о психиатрической помощи дополнен нормой о том, что диспансерное наблюдение могут осуществлять государственные психиатрические организации и иные государственные организации здравоохранения, не являющиеся психиатрическими организациями и оказывающими в порядке, установленном законодательством, психиатрическую помощь, а также стационарными учреждениями социального обслуживания, учреждениями уголовно-­исполнительной системы, в штате которых состоит врач-специалист (ч. 2, 5 ст. 4, ч. 2 ст. 33 Новой редакции Закона).

С чем связано. На практике психиатрическая помощь в стационарных учреждениях социального обслуживания и в учреждениях пенитенциарной системы оказывается в течение длительного времени, однако формального законодательного закрепления не имеет. Для закрепления за этой практикой правовых оснований в Закон о психиатрической помощи и внесены рассмотренные дополнения.

О правах пациентов и направлениях государственной политики

Права. Права пациентов при оказании им психиатрической помощи дополнены правом на получение информации не только о своих правах, но и об обязанностях (абз. 3 ст. 21 Новой редакции Закона).

Право пациента, находящегося в психиатрическом стационаре, пользоваться телефоном дополнено правом пользоваться также компьютерной, аудио-, видеотехникой, иными оборудованием, средствами и устройствами. Однако так же, как и первое, данные права могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или руководителем психиатрического стационара в случае, если их осуществление представляет непосредственную опасность для этих пациентов и (или) иных лиц (абз. 4 ч. 3 ст. 40 Новой редакции Закона).

Направления политики. Государственная политика в области оказания психиатрической помощи дополнена следующими направлениями:

• обеспечение равенства прав пациентов и защиты от стигматизации и дискриминации по признаку наличия психического расстройства (заболевания);
• создание условий для максимально полной интеграции лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями), в общество (абз. 3, 4 ч. 2 ст. 13 Новой редакции Закона).

Об оказании психиатрической помощи в амбулаторных условиях

Согласие пациента. По общему правилу оказание психиатрической помощи в амбулаторных условиях осуществляется с согласия пациента или его законного представителя. В настоящее время из этого правила есть только одно исключение: указанного согласия не требуется, если такая помощь оказывается на основании определения (постановления) суда о применении принудительных мер безопасности и лечения (ч. 2 ст. 32 Закона о психиатрической помощи).

В Новой редакции Закона данная норма дополнена еще одним исключением — если указанная помощь оказывается на основании заключения врачебно-­консультационной комиссии об установлении диспансерного наблюдения в соответствии со ст. 33 Новой редакции Закона. Данная статья также изложена в новой редакции, но к ней вернемся чуть позже. Здесь же добавим, что Конституционный суд Республики Беларусь считает, что при реализации ч. 2 ст. 32 Закона о психиатрической помощи правоприменителю следует принимать во внимание, что ст. 21 указанного Закона, как в действующей, так в новой редакции, установлено право пациентов при оказании им психиатрической помощи на обжалование действий (бездействия) должностных лиц организаций здравоохранения (ч. 4 п. 4 Решения Конституционного Суда Республики Беларусь от 31.10.2019 № Р‑1193/2019 «О соответствии Конституции Республики Беларусь Закона Республики Беларусь “Об изменении Закона Республики Беларусь “Об оказании психиатрической помощи”» (далее — Решение КС)).

Профилактические осмотры. Нововведением является внедрение в практику проведения ежеквартальных медицинских профилактических осмотров пациентов, у которых врачом-­специалистом установлено потребление без назначения врача наркотических средств, психотропных веществ, потребление их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее — лица, зависимые от ПАВ).

Установлено, что такие осмотры осуществляют:

• врачи-­специалисты государственных организаций здравоохранения, оказывающих в порядке, установленном законодательством, наркологическую помощь по месту жительства (месту пребывания) лиц, зависимых от ПАВ;
• штатные врачи-­специалисты учреждений уголовно-­исполнительной системы во время нахождения пациентов в таких учреждениях.

Продолжительность и порядок осуществления ежеквартальных медицинских профилактических осмотров устанавливает Минздрав (ч. 4 ст. 32 Новой редакции Закона).

В данном случае Конституционный суд также обратил внимание правоприменителей на то, что в отношении лиц, зависимых от ПАВ, подлежащих указанным осмотрам, предполагается получение согласия на оказание им медицинской помощи (ч. 5 п. 5 Решения КС).

Диспансерное наблюдение. Согласно ч. 1 ст. 33 Новой редакции Закона диспансерное наблюдение устанавливается за пациентом, страдающим хроническим или затяжным психическим расстройством (заболеванием) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, а также за пациентом с синдромом зависимости от алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов.

Часть, выделенная курсивом, является нововведением. Таким образом, внесена определенность в вопрос о том, распространяется ли на таких пациентов действие Закона о психиатрической помощи.

В новой редакции ст. 33 Закона о психиатрической помощи дополнена положениями, конкретизирующими действия врача-­специалиста при установлении диспансерного наблюдения. В этом случае врач-специалист:

• определяет принадлежность пациента к одной из групп диспансерного наблюдения;
• определяет в порядке, установленном Минздравом, перечень групп диспансерного наблюдения, критерии включения в группы диспансерного наблюдения, продолжительность наблюдения в группах диспансерного наблюдения, критерии перевода из одной группы диспансерного наблюдения в другую (ч. 3 ст. 33 Новой редакции Закона).

В новой редакции ст. 33 Закона о психиатрической помощи дополнена также обязанностями пациента при установлении диспансерного наблюдения. Это обязанности:

• являться в государственную организацию здравоохранения в установленный врачом-­специалистом срок для осмотра и проходить осмотр;
• соблюдать врачебные предписания;
• заблаговременно информировать врача-­специалиста, который осуществляет диспансерное наблюдение, о невозможности явки для осмотра в установленный срок с указанием причин неявки.

Еще один момент, связанный с новой редакцией ст. 33 Закона о психиатрической помощи, на который следует обратить внимание, — это расширение перечня лиц, смерть которых является уважительной причиной неявки в государственную организацию здравоохранения в установленный врачом-­специалистом срок для осмотра. К числу таких лиц отнесены близкие родственники, свой­ственники, супруг (супруга), законные представители, а также лица, которые не относятся к числу названных, но которые проживали с пациентом совместно и вели с ним общее хозяйство.

Здесь также нужно отметить, что из словосочетания «совершеннолетние дети» в определении близких родственников, приведенном в абз. 2 ст. 1 Закона о психиатрической помощи, исключено слово «совершеннолетние». При этом термин «близкие родственники» по тексту указанного Закона кроме упомянутого случая используется применительно к следующим ситуациям:

• руководитель психиатрического стационара обязан создавать условия для осуществления пациентами прав, установленных Законом о психиатрической помощи и иными актами законодательства, в т. ч.:

– информировать законного представителя, близких родственников пациента или иных лиц по его указанию об изменениях состояния его психического здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;

– принимать меры для оповещения законных представителей пациента, его близких родственников или иных лиц по его указанию в течение суток со дня принудительной госпитализации пациента в психиатрический стационар о факте его госпитализации (абз. 6, 7 ст. 43 Закона о психиатрической помощи);

• при реализации государственной организацией здравоохранения права запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования. Такие сведения могут быть получены в т. ч. от близких родственников лица, принудительное психиатрическое освидетельствование которого предлагается провести (ч. 13 ст. 29 Закона о психиатрической помощи).

Формально-­юридически упомянутая корректировка словосочетания «совершеннолетние дети» означает, что перечисленные ситуации относятся и к несовершеннолетним детям, что требует дополнительного анализа указанных ситуаций.

Оказание психиатрической помощи в стационарных условиях

Меры физического стеснения.Статья 19 Закона о психиатрической помощи дополнена положениями, касающимися применения к пациенту мер физического стеснения при его транспортировке в психиатрический стационар для оказания экстренной психиатрической помощи. Указанные меры должны применяться с соблюдением следующих требований:

• наличие решения медицинского работника, оказывающего экстренную психиатрическую помощь;
• в случаях, формах и только на период времени, когда иными мерами невозможно предотвратить действия (бездействие) пациента, представляющие непосредственную опасность для него и (или) иных лиц;
• под постоянным контролем медицинского работника, оказывающего экстренную психиатрическую помощь.

Сведения о формах, основаниях и времени начала и окончания применения мер физического стеснения должны быть оформлены записью в медицинских до­кумен­тах (ч. 4 ст. 19 Новой редакции Закона).

Статья 35 Закона о психиатрической помощи также дополнена положениями, согласно которым при оказании пациенту экстренной психиатрической помощи в стационарных условиях не в психиатрическом стационаре и отсутствии возможности его перевода в психиатрический стационар решение о применении к такому пациенту мер физического стеснения и (или) изоляции может быть принято врачом иной специальности в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации только в случаях, формах и только на период времени, когда иными мерами невозможно предотвратить действия (бездействие) пациента, представляющие непосредственную опасность для него и (или) иных лиц. Сведения о формах, основаниях и времени начала и окончания применения мер физического стеснения и (или) изоляции также оформляются записью в медицинских документах (ч. 4 ст. 35 Новой редакции Закона).

Напомним, что согласно ч. 3 ст. 19 Закона о психиатрической помощи, — как в действующей, так и в новой редакции, — при оказании экстренной психиатрической помощи предусмотрено содействие органа внутренних дел по месту жительства (месту пребывания) пациента медицинским работникам в доставке пациента в психиатрический стационар.

Вместе с тем ст. 34 Закона о психиатрической помощи также дополнена частью о том, что доставка лица, в отношении которого вынесено определение (постановление) суда о применении принудительных мер безопасности и лечения, в государственную организацию здравоохранения осуществляется при содействии сотрудников органов внутренних дел. В обоих случаях порядок такой доставки определяется Минздравом совместно с Министерством внутренних дел Респуб­лики Беларусь.

Выписка пациента. Еще одно дополнение внесено в ст. 44 Закона о психиатрической помощи. Согласно ему в целях организации дальнейшего оказания психиатрической помощи пациенту, выписанному из психиатрического стационара, последний может направлять информацию, составляющую врачебную тайну, в виде выписного эпикриза в государственные организации здравоохранения, оказывающие психиатрическую помощь по месту жительства (месту пребывания) такого пациента.

В отношении данного дополнения Конституционный суд отметил, что оно согласуется с положением ч. 3 ст. 20 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которым предоставление информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается в случаях, установленных ст. 46 Закона о здравоохранении.

Примерная форма выписного эпикриза, порядок его оформления и направления, а также сроки его направления психиатрическим стационаром устанавливаются Минздравом. 

Дополнительно:посмотреть внесенные изменения.