Диспансеризация и патронаж взрослого населения: формы медицинской документации

Ведение медицинской документации в объеме ежедневных профессиональных обязанностей медицинской сестры, помощника врача, ведущих самостоятельный прием на участке в амбулаторно-поликлинической организации или осуществляющих патронаж пациента на дому, занимает значительное место. Эта работа, несмотря на свою специфичность, имеет важное значение.

Сведения, зафиксированные в медицинской документации, в дальнейшем используются как для оказания медицинской помощи конкретному пациенту, так и для анализа всей структуры оказания медицинской помощи населению, определения оптимальных путей ее дальнейшего совершенствования, выявления проблемных тенденций и т.п.

В связи с этим крайне важной является грамотная организация работы среднего медицинского персонала по своевременному и правильному ведению различных форм медицинской документации. 

Особенности ведения медицинской документации по диспансеризации взрослого населения

С 1 января 2023 г. вступило силу постановление № 83¹, которым:

1) утверждена новая Инструкция о порядке проведения диспансеризации взрослого и детского населения Республики Беларусь (далее — Инструкция № 83);

2) признано утратившим силу постановление № 96².

¹ Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.08.2022 № 83 «О порядке проведения диспансеризации взрослого и детского населения» (по тексту — постановление № 83)
² Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2016 № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации» (по тексту — постановление № 96)

В соответствии с Инструкцией № 83диспансеризация проводится медицинскими работниками:

1. в амбулаторно-поликлинических организациях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) пациента;
2. в других организациях, которые наряду с основной деятельностью также осуществляют медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.

В ходе диспансеризации медицинские работники, в т.ч. медицинские сестры общей практики, помощники врача по амбулаторно-поликлинической помощи, ведущие самостоятельный прием, амбулаторно-поликлинических и (или) иных организаций здравоохранения:

1. анализируют медицинские документы пациента;
2. проводят анкетирование пациентов с оформлением анкеты выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний по форме согласно приложению 5 к Инструкции № 83 (далее — анкета пациента);
3. оформляют карту учета проведения диспансеризации взрослого по форме согласно приложению 6 к Инструкции № 83 (далее — карта диспансеризации взрослого);
4. выполняют иные функции, предусмотренные Инструкцией № 83.

Необходимо отметить, что карта диспансеризации взрослого предусматривает определение ряда параметров состояния здоровья пациента и неразрывно связана с анкетой пациента. В частности, в карте диспансеризации взрослого указываются:

1. данные о заполнении анкеты пациента;
2. антропометрические данные (рост, вес, окружность талии, индекс массы тела и др.);
3. результаты лабораторных и диагностических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография и др.);
4. данные об оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE у пациентов старше 40 лет в баллах;
5. информация об оценке факторов риска и др.

В рамках подготовки к проведению диспансеризации по новым правилам в конце 2022 г. в учреждениях здравоохранения г. Минска проводился пилотный проект по апробации механизма:

1) заполнения анкеты пациента;

2) проведения:

• сбора антропометрических данных; 
• оценки факторов риска развития неинфекционных заболеваний; 
• медицинского осмотра пациентов; 

3) оформления карты диспансеризации взрослого; 

4) консультирования пациентов по вопросам медицинской профилактики, пропаганды здорового образа жизни, воспитания ответственности граждан за свое здоровье и др.

Особенности ведения листа индивидуальной оценки пациента патронажной группы

Пациенты патронажной группы — это пациенты старше 18 лет, имеющие ограничение (отсутствие) способности к самостоятельному передвижению и (или) обслуживанию, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, которым оказывается медицинская помощь в амбулаторных условиях на дому.

Средний медицинский персонал, осуществляющий патронаж пациентов на дому, ведет установленную учетную медицинскую документацию, включая форму 116/у «Журнал учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры, акушерки», утвержденную приказом № 75*.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.03.2004 № 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения» (по тексту — приказ № 75)

Кроме того, в сегодняшней медицинской практике фактически в каждом разделе медицины для оценки состояния здоровья пациента используются различные шкалы и индексы. Самые популярные и применяемые в работе команды общей практики, осуществляющей патронаж, шкалы Лаутона и Бартела.

С их помощью по листу индивидуальной оценки пациента для отнесения к патронажной группе проводится оценка возможности выполнения пациентом элементарной и сложной деятельности. 

Такая оценка осуществляется в отношении следующих категорий пациентов:

• лица старше 75 лет;
• инвалиды I и II групп;
• лица, признанные судом недееспособными;
• участники и инвалиды Великой Отечественной войны, в т.ч. лица, пострадавшие от последствий войн;
• пациенты с онкологическими заболеваниями IV клинической группы;
• одинокие пожилые неработающие пациенты.

При посещении на дому патронажного пациента средний медицинский работник оценивает состояние его здоровья, в т.ч. осуществляет профилактический осмотр и опрос с целью ранней диагностики:

• онкологических заболеваний;
• социально значимых болезней и факторов риска.

Указанный осмотр с опросом проводится 1 раз в год при первичном посещении пациента, по его результатам заполняется лист профилактического осмотра и опроса по ранней диагностике онкологических заболеваний, который в дальнейшем вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного. 

Важно помнить, что при подозрении на предраковое или онкологическое заболевание необходимо немедленно информировать об этом лечащего врача (в этот же или на следующий день).