Дифтерия
Заболевание вызывается бактерией Corynebacterium diphtheria.
До введения вакцинации дифтерия была одной из основных причин младенческой смертности.
Симптомы
Инкубационный период длится от одного до пяти дней, типичная картина дифтерии развивается в виде псевдомембранозных пленок, которые могут распространяться, вызывая обструкцию дыхательных путей и приводя к смерти от удушья. Осложнения дифтерии включают потенциально фатальные заболевания сердца и центральной нервной системы. При вспышках заболевания смертность остается высокой (10 %). При дифтерии необходимо немедленное лечение для снижения риска осложнений и смерти.
Справочно: лечение дифтерии заключается прежде всего в назначении дифтерийного антитоксина (специфической противодифтерийной сыворотки) внутримышечно или внутривенно. Антибиотики назначаются для замедления роста бактерий, но они не оказывают эффекта на симптомы, вызванные токсином.
Эпидемиология и вакцинация
Люди являются единственным естественным резервуаром для Corynebacterium diphtheria. Распространяется инфекция воздушно-капельным путем.
До внедрения вакцинации в 1980-х гг., по оценкам экспертов, более одного миллиона случаев регистрировалось в странах Восточной Европы ежегодно.
Дифтерия по-прежнему регистрируется во многих странах, и последняя вспышка в Восточной Европе произошла в начале 1990-х гг.
Дифтерийные вакцины производятся из анатоксина, нетоксичного аналога дифтерийного токсина.
Коклюш
Высококонтагиозная инфекция нижних респираторных путей, вызываемая бактерией Bordetella pertussis.
Коклюш — это медленно прогрессирующее заболевание (несколько недель), характеризующееся особенно тяжелым течением у детей первых месяцев жизни.
Симптомы
Типичный коклюш характеризуется персистирующим кашлем (более трех недель) и отсутствием лихорадки в большинстве случаев. Пароксизмальный кашель характеризуется свистящим дыханием на вдохе, удушьем, цианозом и пост-приступной рвотой.
Заболевание может быть крайне тяжелым и даже фатальным у детей первого года жизни.
У подростков и взрослых заболевание протекает атипично с длительным кашлем.
Эпидемиология и вакцинация
Коклюш опасен только для человека. Легко передается при близком контакте, в основном при кашле.
Коклюш по-прежнему является проблемой во всем мире в связи с ростом количества детей, которые не могут быть привиты по возрасту (первые месяцы жизни), и взрослых, у которых иммунитет после вакцинации в детстве не сохраняется. Взрослые могут быть резервуаром инфекции и заражать детей грудного возраста.
Столбняк
Это часто смертельное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами столбнячной бациллы.
Столбняк уносит жизни в развивающихся странах и не ликвидирован в развитых странах.
Симптомы
Бактерия проникает в организм через повреждения кожи (например, раны стоп) или в результате вмешательств, проводимых без должного соблюдения правил асептики.
После инкубационного периода (4–21 день) столбняк наиболее часто проявляется в виде генерализованного спазма. После сокращения мышц челюсти (или тризма) развиваются спазмы мышц спины и генерализованные судороги.
При отсутствии лечения исход заболевания почти всегда фатальный, особенно у детей и лиц старшего возраста.
Даже при адекватном лечении смертность, связанная со столбняком, остается высокой.
Эпидемиология и вакцинация
Столбнячные бациллы распространены повсеместно и сохраняются в почве в виде высокорезистентных спор. Столбняк не может быть ликвидирован, но вакцинация является крайне эффективной в предотвращении заболевания.
В 2002 г. столбняк вызвал более 200 тысяч смертей в мире, из которых 180 тысяч было в результате столбняка новорожденных.
Столбнячные вакцины основаны на столбнячном анатоксине.
Показания к иммунизации
В Республике Беларусь иммунизации против коклюша, дифтерии, столбняка по Национальному календарю профилактических прививок подлежат дети с двухмесячного возраста.
Вакцины для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка
В нашей стране для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка используются:
- АКДС-вакцина, содержащая убитые коклюшные микробные клетки;
- АбКДС-вакцина, содержащая ацеллюлярный коклюшный компонент (Инфанрикс);
- адсорбированные дифтерийный (с уменьшенным содержанием антигенов) и столбнячный анатоксины, комбинированные с бесклеточной коклюшной вакциной (Адасель);
- АДС-анатоксин очищенный жидкий;
- АДС-М-анатоксин очищенный;
- АС-анатоксин очищенный жидкий;
- АД-М-анатоксин очищенный жидкий.
Также применяются комбинированные вакцины:
- четырехвалентная комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацеллюлярная), полиомиелита (инактивированная), адсорбированная (Тетраксим);
- пятивалентная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацеллюлярная), полиомиелита (инактивированная), Hib-инфекции (конъюгированная), адсорбированная (Пентаксим);
- пятивалентная комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (цельноклеточная), Hib-инфекции, ВГВ, адсорбированная (Эупента и др.);
- шестивалентная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацеллюлярный компонент), ВГВ (рекомбинантная), полиомиелита (инактивированная) и Hib-инфекции (конъюгированная), адсорбированная (Гексаксим, Инфанрикс гекса).
Справочно: Вакцинация против дифтерии по эпидемическим показаниям проводится следующим категориям контактных лиц в очагах инфекции:
• лица, не привитые против дифтерии;
• дети, у которых настал срок очередной профилактической прививки;
• взрослые, у которых согласно медицинским документам от последней профилактической прививки против дифтерии прошло 5 и более лет;
• лица, у которых при серологическом обследовании противодифтерийные антитела выявлены в титре менее 1:40 (0,01 МЕ/мл).
Способ применения и дозы
Адсорбированные вакцины и анатоксины рекомендуется вводить внутримышечно в переднелатеральную область бедра в дозе 0,5 мл (разовая доза). Взрослым и подросткам анатоксины вводятся глубоко подкожно в подлопаточную область.
Тактика проведения профилактических прививок
Первичная серия профилактических прививок против коклюша, дифтерии и столбняка состоит из трех профилактических прививок, первая из которых проводится детям в возрасте 2 месяцев, вторая — 3 месяцев и третья — 4 месяцев с использованием АКДС- или АбКДС-вакцин, а также их комбинаций с другими вакцинами. Минимальный интервал между профилактическими прививками — 4 недели.
Справочно: профилактические прививки проводятся согласно Инструкции по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191.
Первая бустерная доза (четвертая профилактическая прививка) против коклюша, дифтерии и столбняка вводится детям в возрасте 18 месяцев с использованием АКДС- или АбКДС-вакцин, а также их комбинации с другими вакцинами. Пропуск одной профилактической прививки не влечет за собой повторение всей серии профилактических прививок. При нарушении схемы иммунизации четвертая доза должна быть введена не ранее чем через 6 месяцев после третьей дозы и не ранее 12-месячного возраста.
Профилактические прививки против коклюша с использованием вакцин, содержащих цельноклеточный коклюшный компонент, проводят детям в возрасте с 2 месяцев до 4 лет.
Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил 2 или 3 прививки АКДС- или АбКДС-вакциной, то первичная серия профилактических прививок против дифтерии и столбняка считается законченной. Следующая профилактическая прививка проводится АДС-анатоксином через 6–12 месяцев. Если ребенок, перенесший коклюш, получил только одну профилактическую прививку АКДС- или АбКДС-вакциной, то вторая и третья профилактические прививки проводятся АДС-анатоксином с интервалом в 1 месяц и 6–12 месяцев соответственно.
Справочно: детям, имеющим противопоказания к введению вакцин, содержащих цельноклеточный коклюшный компонент, проводятся профилактические прививки с использованием вакцин, содержащих бесклеточный коклюшный компонент. Введение вакцин с бесклеточным компонентом также рекомендовано часто и длительно болеющим детям, детям с фебрильными судорогами в анамнезе, имеющим аллергические заболевания (атопический дерматит), недоношенным детям, детям со стабильной и прогрессирующей неврологической патологией (болезнь Дауна, детский церебральный паралич, болезни нервной системы).
Если у ребенка возникла серьезная побочная реакция на первое введение АКДС-вакцины, то следующие профилактические прививки проводят АДС-анатоксином или АбКДС-вакциной (если это допускается инструкцией). Если возникла серьезная побочная реакция на второе введение, то следующая профилактическая прививка проводится АДС-анатоксином или АбКДС-вакциной через 12 месяцев. Если осложнение развилось на третье введение АКДС-вакцины, то следующую профилактическую прививку проводят АДС-анатоксином или АбКДС-вакциной через 12–18 месяцев. Если после второй профилактической прививки с использованием АКДС- или АбКДС-вакцины прошло 12 месяцев и более, то первичная серия профилактических прививок считается законченной. Следующую профилактическую прививку у детей до 4 лет проводят АКДС- или АбКДС-вакциной, у детей в возрасте от 4 лет до 6 лет включительно — АбКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у лиц 6 лет и старше — АДС-М-анатоксином или АбКДС-вакциной для взрослых.
Дети в возрасте 1–6 лет, ранее не иммунизированные против коклюша, дифтерии и столбняка, должны получить три профилактические прививки с использованием АКДС- или АбКДС-вакцины с интервалом 1–2 месяца между первой и второй дозами и 6–12 месяцев между второй и третьей дозами.
Лица в возрасте 7 лет и старше, ранее не иммунизированные против коклюша, дифтерии и столбняка, должны получить три профилактические прививки с использованием АДС-М-анатоксина с интервалом 4–6 недель между первой и второй дозами и 6–12 месяцев между второй и третьей дозами.
Иммунизация, начатая АбКДС-вакциной, может быть продолжена АКДС-вакциной, и наоборот.
Пятую профилактическую прививку против дифтерии и столбняка проводят АДС-анатоксином в 6 лет, шестую — АДС-М-анатоксином в 11 лет, седьмую — АДС-М-анатоксином в 16 лет, последующие — АДС-М-анатоксином каждые 10 лет.
Нежелательные реакции
КДС-содержащие вакцины являются одними из наиболее безопасных вакцин, в т.ч. для использования у беременных, пациентов с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитами.
Справочно: серьезные побочные реакции после иммунизации ИЛП против коклюша, дифтерии, столбняка развиваются очень редко, могут проявляться токсическим, аллергическим и энцефалитическим синдромами.
После введения АКДС-вакцины у небольшой части привитых могут наблюдаться местные и общие реакции, которые обычно возникают в течение первых двух суток после инъекции препарата. Частота нежелательных реакций на КДС-содержащие вакцины представлена в табл.
Таблица
Частота нежелательных реакций на КДС-содержащие вакцины
Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут с момента вакцинации.
Справочно: в прививочном кабинете должны быть средства противошоковой терапии.
Противопоказания
Основные противопоказания к применению КДС-содержащих вакцин:
- тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия и др.) на предыдущую дозу вакцины или на компонент вакцины;
- энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), не связанная с другой явной причиной, в течение 7 дней после введения предыдущей КДС-содержащей дозы вакцины;
- заболевания нервной системы с прогрессирующим течением, афебрильные судороги в анамнезе ребенка;
- развитие на предшествующее введение КДС-вакцины сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40 °С и выше, появление в месте введения отека и гиперемии свыше 8 см в диаметре) или серьезной побочной реакции.
Основные противопоказания к применению ДС-содержащих вакцин:
- тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия и др.) на предыдущую дозу вакцины или на компонент вакцины.
Примечание:
- дети с противопоказаниями к применению АцКДС-вакцины могут быть привиты АбКДС-вакциной или АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по их применению;
- стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и др.), фебрильные судороги в анамнезе, стабильная неврологическая патология (болезнь Дауна, ДЦП, болезни нервной системы), недоношенность не являются противопоказанием;
- детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее чем через 4 недели после выздоровления, при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.п.) прививка допускается через 2 недели после выздоровления;
- больных хроническими заболеваниями прививают до достижения стойкой ремиссии (не менее 4 недель);
- КДС-вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент, используют у детей до достижения 3 лет 11 месяцев 29 дней;
- детям, переболевшим коклюшем, КДС-вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент, не вводят (в связи с высоким риском нежелательных реакций).
Документация
Дата проведения профилактической прививки пациенту определяется участковым врачом-педиатром (врачом-терапевтом, врачом общей практики) в конце каждого месяца согласно карте профилактических прививок формы 063/у, утвержденной приказом № 852*.
* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.11.2006 № 852 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по иммунопрофилактике» (по тексту — приказ № 852)
Сведения о пациенте, подлежащем профилактической прививке, заносятся медицинской сестрой в журнал учета профилактических прививок формы 064/у, утвержденной приказом № 852.
