Медицинская карта: разбор практических ситуаций

Может ли электронная медицинская карта заменить бумажную?

Да, может.

Под электронной медицинской картой (далее — ЭМК) понимают структурированную совокупность электронных медицинских документов, записей о состоянии здоровья пациента, фактах его обращения за медицинской помощью и иной информации о пациенте в централизованной информационной системе здравоохранения (далее — ЦИСЗ) (абз. 35 ч. 1 ст. 1 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении»).

Законодательством определены структура ЭМК, а также сведения, которые включаются в карту (гл. 2 Инструкции о структуре и порядке формирования электронной медицинской карты пациента, личного электронного кабинета пациента, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.06.2021 № 75, далее — Инструкция № 75).

Так, ЭМК должна содержать:

• персональную информацию о пациенте: ФИО, идентификационный номер, дату рождения, возраст, пол, сведения о документах, удостоверяющих личность, о месте жительства и (или) пребывания, контактные данные;
• данные о семейном положении, родословной пациента (наследственных и перенесенных болезнях, факторах риска возникновения заболеваний);
• информацию об аллергических заболеваниях пациента;
• информацию обо всех проведенных пациенту профилактических прививках;
• сведения о проведенных лабораторных исследованиях и их результатах;
• информацию о перенесенных пациентом заболеваниях и их осложнениях, посещениях пациента, их периодичности, результатах медицинских осмотров;
• информацию о назначениях лекарственных препаратов врачом и обеспечении ими пациента;
• данные о выданных пациенту листках нетрудоспособности;
• иную информацию.

Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 13.05.2021 № 267 утверждено Положение о порядке функционирования и использования централизованной информационной системы здравоохранения. Сроки и порядок подключения организаций здравоохранения к ЦИСЗ определяет Министерство здравоохранения.

В целях формирования ЦИСЗ, в т.ч. создания интегрированной ЭМК, и последующей отмены бумажных форм медицинских документов приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2018 № 536 «О некоторых вопросах формирования интегрированных электронных медицинских карт в Республике Беларусь» (далее — приказ № 536) утвержден перечень установленных форм медицинских документов для преобразования их в электронные документы. Перечень содержит более трехсот форм медицинских документов.

В ЭМК подлежат включению те же сведения, что и в бумажную медкарту (подп. 1.1 приказа № 536). Формируется ЭМК на протяжении всей жизни пациента, что позволяет собрать все медицинские сведения о пациенте в одном месте (подп. 5.4 п. 5 Инструкции № 75).

Согласно п. 6 Инструкции № 75 ЭМК формирует медицинский работник с использованием информационной системы организации здравоохранения или ЦИСЗ.

Неотъемлемой частью ЭМК являются электронные медицинские документы (далее — ЭМД). Законодательством закреплено, что ЭМД подписывается электронной цифровой подписью медицинского работника, сформировавшего его. А если соответствующий медицинский документ на бумажном носителе подлежит заверению печатью организации здравоохранения, то дополнительно такой ЭМД подписывается электронной цифровой подписью, владельцем личного ключа которой является организация здравоохранения (ч. 1 п. 7 Инструкции № 75).

При поступлении в организацию здравоохранения медицинского документа, оформленного ранее на бумажном носителе, осуществляется его перевод в электронную форму. Для этого работник организации сканирует медицинский документ и регистрирует его с помощью информационной системы, используемой в организации здравоохранения, с указанием реквизитов медицинского документа (п. 10 Инструкции № 75).

Является ли водительское удостоверение документом, удостоверяющим личность?

Нет, водительское удостоверение к документам, удостоверяющим личность, не относится.

В соответствии с подп. 1.1 п. 1 Указа Президента Республики Беларусь от 03.06.2008 № 294 «О документировании населения Республики Беларусь» документами, удостоверяющими личность, являются:

• паспорт гражданина Республики Беларусь;
• вид на жительство в Республике Беларусь;
• удостоверение беженца;
• идентификационная карта гражданина Республики Беларусь;
• биометрический вид на жительство в Республике Беларусь иностранного гражданина;
• биометрический вид на жительство в Республике Беларусь лица без гражданства.

В случаях, предусмотренных законодательством, для удостоверения личности граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в Республике Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, которым предоставлен статус беженца в Республике Беларусь, а также для подтверждения их специального статуса (прав и обязанностей) кроме указанных документов могут использоваться иные документы. 

В соответствии со ст. 5 Закона Республики Беларусь от 05.01.2008 № 313-З «О дорожном движении» водительское удостоверение — документ, подтверждающий право управления механическим транспортным средством или самоходной машиной соответствующей категории. 

Как видим, водительское удостоверение к документам, удостоверяющим личность, не относится, а лишь подтверждает право управления механическим транспортным средством.

Может ли пациент самостоятельно заполнять данные в медицинской карте?

Нет, не может.

В соответствии со ст. 41 Закона о здравоохранении пациенты имеют право в т.ч. на ознакомление с медицинскими документами, имеющимися в организации здравоохранения и отражающими информацию о состоянии их здоровья, фактах обращения за медицинской помощью; реализацию иных прав в соответствии с Законом о здравоохранении и иными актами законодательства.

Пунктом 2 постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.12.2023 № 188 «Об установлении формы медицинского документа» установлено, что медицинская карта пациента для амбулаторно-поликлинических организаций заполняется:

• медицинскими работниками;
• врачами-интернами;
• лицами, указанными в ч. 2 ст. 54, ч. 1 ст. 61 Закона о здравоохранении;

• профессорско-преподавательским составом государственных учреждений образования, осуществляющих подготовку, повышение квалификации и (или) переподготовку специалистов с высшим медицинским, фармацевтическим образованием, при выполнении лечебно-диагностической работы в организациях здравоохранения, являющихся клиническими организациями, или при консультировании пациента в консультативном центре данного учреждения образования.

Указанные лица при оформлении медицинской карты:

• заполняют все предусмотренные в ней графы;
• вносят сведения о медицинских осмотрах, проведенных в порядке и объеме, установленных Инструкцией о порядке проведения медицинских осмотров, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.12.2015 № 127;
• не допускают использования сокращений, не позволяющих четко идентифицировать внесенную информацию;
• подписывают сведения, внесенные в медицинскую карту.

Таким образом, законодательство не предусматривает возможности самостоятельного заполнения пациентами данных медицинских карт пациента для амбулаторно-поликлинических организаций.