Паллиативная медицинская помощь пациентам

В многочисленных исследованиях отмечено, что как в развитых, так и в развивающихся странах многие пациенты с неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими заболеваниями живут и умирают в неоправданных страданиях, без адекватного лечения боли и других патологических симптомов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночества.

Улучшение качества жизни умирающих пациентов, в т.ч. с онкологической патологией (далее — пациенты), является одной из важнейших медико-социальных проблем современного здравоохранения. К решению данной проблемы призвана паллиативная медицинская помощь.

Актуальность проблемы развития паллиативной медицинской помощи в стране обусловлена не только демографической ситуацией — старением населения, но и увеличением числа больных с хронической патологией.

На национальной системе здравоохранения лежит ответственность за включение паллиативной медицинской помощи в общую структуру медицинской помощи, оказываемой лицам с хроническими и опасными для жизни расстройствами здоровья, а также за ее интеграцию с программами профилактики, выявления на раннем этапе и лечения заболеваний.

Правовые основы оказания паллиативной медицинской помощи

Законом Республики Беларусь от 16.06.2014 № 164-З «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь "О здравоохранении"» внесены дополнения в ст. 16 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» (далее — Закон № 2435-XII). Наряду с такими видами медицинской помощи, как первичная и специализированная медицинская помощь, в Закон № 2435-XII дополнительно введены следующие виды медицинской помощи: • высокотехнологичная медицинская помощь;

• медико-социальная помощь;
• паллиативная медицинская помощь.

Частью 8 ст. 16 Закона № 2435-XII определено, что паллиативной медицинской помощью признается вид медицинской помощи, которая оказывается при наличии у пациента неизлечимых, ограничивающих продолжительность жизни заболеваний, требующих применения методов оказания медицинской помощи, направленных на избавление от боли и облегчение других проявлений заболеваний, когда возможности иных методов оказания медицинской помощи исчерпаны, в целях улучшения качества жизни па-
циента.

Кроме того, в целях нормативного регулирования вопросов оказания паллиативной медицинской помощи Министерством здравоохранения Республики Беларусь приняты (изданы):

• постановление от 24.12.2014 № 107 «О некоторых вопросах организации оказания медико-социальной и паллиативной медицинской помощи» (далее — постановление № 107);
• приказы от:
  – 04.11.2019 № 1314 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», которым утверждены Инструкция о порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и примерные штатные нормативы медицинских и других работников паллиативной медицинской службы для взрослого населения (далее — приказ от 04.11.2019 № 1314);
  – 26.03.2008 № 232 «Об утверждении форм первичной документации по хоспису»;
  – 10.12.2010 № 1318 «Об утверждении клинического протокола "Фармакотерапия хронической боли у пациентов с онкологической патологией"»;
  – 18.02.2021 № 157 «О реализации государственного социального заказа, направленного на повышение доступности медицинской помощи».

Структура паллиативной медицинской помощи

В соответствии с международными требованиями паллиативная медицинская помощь организуется по трехуровневой иерархической модели:

• 1-й уровень — паллиативный подход;
• 2-й уровень — общая паллиативная помощь;
• 3-й уровень — специализированная паллиативная помощь.

В нашей стране существуют два из них:

• общая паллиативная помощь;
• специализированная паллиативная помощь.

Паллиативная медицинская помощь в стране оказывается в стационарных, амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения и подразделяется на:

• краткосрочную — оказывается пациентам с ближайшим неблагоприятным прогнозом для жизни при предполагаемой продолжительности жизни не более 1 года;
• долгосрочную — оказывается пациентам с ближайшим благоприятным прогнозом для жизни при предполагаемой продолжительности жизни более 1 года.

Службы, оказывающие паллиативную помощь:

• стационарные хосписы;
• паллиативные медицинские койки в организациях здравоохранения и больницах сестринского ухода;
• выездные службы паллиативной помощи на дому.

Оказание паллиативной медицинской помощи организовано во всех областях республики и г. Минске.

По состоянию на 1 января 2021 г. в стране имелось:

• 478 паллиативных круглосуточных коек в 23 государственных организациях здравоохранения;
• 18 дневных коек в 2 государственных организациях здравоохранения;
• 11 выездных служб;
• 14 кабинетов паллиативной медицинской помощи.

Медицинские показания и противопоказания для оказания паллиативной медицинской помощи

Постановлением № 107 определены следующие медицинские показания и противопоказания для оказания паллиативной медицинской помощи.

Медицинские показания:

• хронические неизлечимые, ограничивающие продолжительность жизни и угрожающие жизни заболевания, требующие купирования боли и других патологических симптомов у пациента, когда выполнение иных методов оказания медицинской помощи неэффективно и (или) невозможно, в целях улучшения качества жизни пациента;
• прогнозируемый ограниченный срок жизни пациента или терминальная фаза заболевания;
• отказ пациента с хроническим прогрессирующим заболеванием от всех видов и методов оказания специализированной медицинской помощи при наличии патологических симптомов, усугубляющих качество жизни пациента.

Медицинские противопоказания для оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях:

• инфекционные и паразитарные заболевания:
  – острые кишечные инфекции, острый вирусный гепатит — до выздоровления и окончания срока изоляции;
  – микозы, за исключением микоза ногтей, кандидоза кожи и ногтей, кандидоза урогенитальных локализаций, кандидозного стоматита, — до выздоровления;
  – чесотка — до выздоровления и окончания срока изоляции;
  – сифилис, гонококковая инфекция — до выздоровления и окончания срока изоляции;
  – иные инфекционные и паразитарные заболевания, вызванные различными возбудителями, — до выздоровления и окончания срока изоляции;
• острые заболевания и хронические заболевания в стадии декомпенсации, требующие предварительного интенсивного лечения в стационарных условиях;
• острые психические расстройства (заболевания) и хронические психические расстройства (заболевания) в стадии обострения, требующие оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.

Приказом от 04.11.2019 № 1314 установлены следующие основные группы пациентов, требующие оказания паллиативной медицинской помощи:

• пациенты с различными формами злокачественных новообразований, нуждающиеся в симптоматическом лечении;
• пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния;
• пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
• пациенты с тяжелыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматической терапии и обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• пациенты с дегенеративными изменениями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
• пациенты с различными формами деменции, в т.ч. с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;
• пациенты с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития, нуждающиеся в симптоматической терапии и обеспечении ухода при оказании медицинской помощи.

Оказание паллиативной медицинской помощи пациентам

Организации здравоохранения, занимающиеся оказанием паллиативной помощи, обеспечивают:

• своевременность и качество оказания данной медицинской помощи пациентам;
• подбор адекватного обезболивания в соответствии с действующими клиническими протоколами;
• выполнение схемы обезболивания, ранее подобранной паллиативной медицинской службой;
• купирование других патологических симптомов;
• приоритетный выбор симптоматической терапии пациентам, находящимся в терминальной стадии тяжелого хронического заболевания, если интенсивное лечение приведет к усугублению тяжести состояния.

В 2020 г. на работу организаций здравоохранения паллиативной службы оказала влияние пандемия COVID-19: отмечалось снижение количества направлений под опеку паллиативной медицинской службы и связанное с этим снижение объемов оказанной помощи.

Справочно: норматив обеспеченности паллиативными койками в республике составляет 50 коек на 1 млн населения (0,5 койки на 10 тыс. населения). Обеспеченность паллиативными койками в 2020 г. составила 61,6 койки на 1 млн населения.

Так, за 2020 г. на паллиативных койках пролечено 7050 пациентов, что на 30,6 % ниже, чем за 2019 г. (10 519 пациентов). Причиной снижения стало перепрофилирование ряда стационарных отделений паллиативной медицинской помощи под инфекционные отделения для оказания помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19.

В 2020 г. паллиативная медицинская помощь на дому была организована в 5 регионах страны (исключение составили Минская и Гомельская области). Под опеку выездных патронажных служб поступили 4032 пациента, что на 11,2 % ниже, чем в 2019 г. (4543 пациента). Врачами выполнено 7 тыс. визитов на дом, медицинскими сестрами — 40,4 тыс. патронажей. Практически каждый сестринский патронаж включал в себя минимум одну манипуляцию (перевязки, инъекции, обработка стомийных отверстий и др.).

В течение года работали 14 кабинетов паллиативной медицинской помощи при онкологических диспансерах, центральных районных больницах, поликлиниках.

Справочно: согласно Докладу Международного комитета по контролю над наркотиками за 2019 г. (E/INCB/2019/1) уровень потребления наркотических средств в Беларуси в определенных для статистических целей суточных дозах на миллион жителей в день (Среднее потребление наркотических средств (за исключением препаратов Списка III) и расчетное потребление бупренорфина, 2016‒2018) составляет 650 суточных доз в целом (71-е место из 181 в Глобальном рейтинге и 41-е место из 42 в Европейском региональном рейтинге). Средний показатель по региону Европы — 8906 суточных доз.

Одним из показателей качества лечения хронической боли в паллиативной медицине является количество выездов бригад скорой медицинской помощи с целью обезболивания.

Выполнение клинического протокола лечения хронической онкологической боли, внедрение современных методов ее лечения, формирование адекватных заявок на поставку трансдермальных терапевтических систем, таблетированных форм опиоидов привело к снижению числа выездов бригад скорой медицинской помощи для обезболивания на 2,6 % — с 1,93 на 1 тыс. взрослого населения в 2019 г. до 1,88 соответственно в 2020 г.

Важно отметить значительную роль среднего медицинского персонала в общей системе оказания паллиативной медицинской помощи пациентам.

В рамках профессиональной деятельности средний медицинский персонал осуществляет следующие функции:

• выполняет врачебные назначения на дому (оценка симптомов по ШОС — шкале оценки симптомов, внутривенные инфузии и инъекции лекарственных средств (за исключением рутинного обезболивания), перевязки, обработка стомийных отверстий, катетеров, дренажей, санация верхних отделов дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, выполнение медицинских манипуляций с использованием медицинского оборудования: шприцевого дозатора, электроотсоса, концентратора кислорода);
• осуществляет медицинское наблюдение за пациентами в ночное время, выходные и праздничные дни;
• осуществляет патронаж в соответствии с группой наблюдения пациентов;
• обучает лиц, осуществляющих уход за пациентом, навыкам ухода (в т.ч. обращению с электроотсосом, концетратором кислорода), мероприятиям по профилактике пролежней, действиям в случае смерти пациента на дому;
• оказывает психологическую поддержку пациенту и его ближайшему окружению;
• ведет медицинскую документацию;
• осуществляет активные телефонные звонки пациентам, находящимся под наблюдением, с частотой, определяемой тяжестью состояния пациента;
• по согласованию с врачом-специалистом выполняет патронаж для оценки эффективности назначенного лечения патологических симптомов, выполнения врачебных назначений;
• проводит обучение коллег по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, организации ухода за тяжело-больными.

При этом немаловажным фактором при оказании паллиативной помощи является заинтересованность среднего медицинского персонала в достижении поставленной цели.

Средний медицинский персонал должен не только владеть приемами выполнения стандартных манипуляций, рекомендованных при оказании паллиативной медицинской помощи, но и знать:

• клинические проявления основных симптомов у тяжелых пациентов, в т.ч. онкопациентов, таких как болевой синдром, одышка, кахексия, тошнота и рвота, утомляемость (слабость), астения, нарушения сна-бодрствования, бессонница, психоэмоциональный дистресс, запор, диарея, спутанность сознания (делирий);
• принципы и правила сопровождения пациентов;
• категории пациентов, нуждающиеся в оказании паллиативной медицинской помощи;
• психологические приемы при беседе с пациентами и их родственниками.

К пациентам с онкологической патологией, нуждающимся в оказании паллиативной помощи, относятся пациенты:

• с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в распространенной стадии заболевания;
• с распространенными формами злокачественных новообразований, у которых возможности проведения специального противоопухолевого лечения исчерпаны;
• с локализованными формами злокачественных новообразований и наличием сопутствующей неонкологической патологии, не позволяющей провести специальное противоопухолевое лечение;
• отказавшиеся от всех видов специального противоопухолевого лечения, с наличием патологических симптомов.

Необходимо отметить, что оказание качественной и своевременной паллиативной медицинской помощи является важной составляющей в системе оказания медицинской помощи. Достойная помощь умирающему пациенту является показателем отношения общества к своему гражданину.