Роль сестринского персонала в оказании медицинской помощи пожилым пациентам с COVID-19

Самой уязвимой категорией пациентов с COVID-19 являются люди пожилого возраста с коморбидной патологией, неинфекционными заболеваниями, такими как сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания легких и ожирение.

Справочно: согласно данным статистики риск смерти пациентов с CОVID-19 возрастает с увеличением их возраста. Риск смерти для пациентов в возрасте:
• 60‒69 лет составляет 2‒4 %;
• 70‒79 лет — 5‒13 %;
• старше 80 лет — 13‒20 %.
Четверть пожилых людей с COVID-19 госпитализируются в организации здравоохранения повторно.

Реагирование системы здравоохранения страны на распространение инфекции COVID-19 неразрывно связано с выполнением следующих задач:

• принятием мер по остановке или замедлению передачи инфекции COVID-19;
• обеспечением своевременной диагностики и оказанием надлежащей медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Роль медицинских работников, имеющих среднее специальное медицинское образование (медицинская сестра, фельдшер, помощник врача и др.) (далее — средний медицинский персонал), в решении данных задач неоценима.

Маршрутизация пациентов с COVID-19. Скрининговые технологии оценки «точек тревоги»

Для своевременного оказания медицинской помощи пожилым пациентам в условиях COVID-19 необходимо соблюдать требования по маршрутизации (ведению) пациента. Маршрутизация должна основываться на результатах оценки:

• симптомов и объективных данных, степени тяжести состояния пациента;
• факторов риска развития тяжелого течения COVID-19;
• социальных факторов и домашних условий пациента.

Последние годы в сестринское дело внедряются скрининговые технологии, направленные на оценку и принятие решения об объемах необходимой медицинской помощи и маршрутизации пациента (далее — скрининг). Особенно важно владеть скринингом при посещении средним медицинским персоналом пациентов с подозрением на инфицирование COVID-19 на дому или при визите таких пациентов в поликлинику.

COVID-19 — малоизученная инфекция, и с учетом комплекса хронических заболеваний у пациентов медицинским работникам нередко трудно правильно ориентироваться в приоритетных симптомах и необходимости проведения неотложных мероприятий. К тому же, клинические признаки и симптомы COVID-19 крайне разнообразны.

Справочно: по статистике у большинства людей, инфицированных COVID-19, до появления респираторных симптомов наблюдаются:
• лихорадка (83‒99 %);
• кашель (59‒82 %);
• утомляемость (44‒70 %);
• анорексия (40‒84 %);
• одышка (31‒40 %);
• миалгия (11‒35 %);
• другие неспецифические симптомы, такие как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия).

Важно иметь в виду специфичность клинической картины у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом, т.к. у них чаще наблюдаются атипичные симптомы: усталость, снижение концентрации внимания, ограничение физической активности, диарея, потеря аппетита, делирий, отсутствие лихорадки.

При наличии одного из указанных симптомов средний медицинский персонал, посещающий пациентов на дому, должен свое-временно информировать лечащего врача.

При работе с пожилыми пациентами необходимо учитывать, что COVID-19 ассоциирован и с психическими расстройствами, включающими делирий, энцефалопатию, депрессию и др. Такие пациенты крайне чувствительны к негативной или непонятной для них информации. Чаще всего она провоцирует у них следующие состояния:

• страх и беспокойство о своем здоровье и здоровье близких;
• изменение сна или питания, а чаще — отказ от пищи;
• сложность в концентрации внимания;
• обострение хронических заболеваний;
• увеличение употребления алкоголя;
• сердечно-сосудистые нарушения: тахикардию, аритмию, повышение артериального давления.

В случае выявления данных симптомов, прежде чем делать выводы об изменении соматического статуса пациента, необходимо учесть его психологическое состояние, а также уточнить у родственников (опекунов), чем могло быть спровоцировано данное состояние.

Особенность развития COVID-19 у пациентов пожилого возраста заключается и в том, что в 68 % случаев он начинается с делирия. Основными симптомами делирия являются: нарушение памяти, дезориентировка, нарушение процессов мышления, амнезия. В отличие от прогрессирования деменции, эти симптомы развиваются резко, быстро и имеют выраженные колебания в течение суток. В связи с этим среднему медицинскому персоналу нужно:

• уточнить время начала и продолжительность симптомов;
• выяснить их связь с приемом или отменой лекарственных средств (особенно тех, которые не назначены врачом), приемом алкоголя или других психоактивных веществ;
• в случае подозрения на делирий незамедлительно передать эту информацию лечащему врачу.

При оценке когнитивного статуса пациента эффективным является использование скрининга на когнитивное расстройство (минимальное психологическое исследование (Mini Cog) «Мини-исследование умственного состояния» (Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975)).

Важно
Для уточнения симптомов делирия необходимо задать пациенту три открытых вопроса, например: какой сегодня день? как вас зовут? какое сейчас время года?

Кроме того, рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого возраста с COVID-19 путем коррекции его триггеров. Меры такой профилактики включают:

• регулярную ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве (беседа с пациентом, обучение родственников грамотному общению с пациентом);
• профилактику запоров;
• контроль боли;
• профилактику задержки мочи;
• обязательную ревизию лекарственных средств, не назначенных врачом, для минимизации применения препаратов, повышающих риск делирия.

Мероприятия после выписки пациента из стационара

Самый опасный период для пожилых пациентов, перенесших инфекцию COVID-19, — первые полторы недели после выписки из стационара.

В отношении данных пациентов необходимо провести одно из следующих мероприятий:

• обеспечить динамическое наблюдение на дому, в т.ч. в дистанционном режиме;
• провести оценку степени независимости пациента в повседневной жизни с использованием шкалы Бартел (Бартела);
• организовать посещения пациентом поликлиники.

При этом нужно помнить, что чаще всего в постковидный период у пациентов пожилого возраста наблюдаются следующие состояния и симптомы:

• посттравматическое стрессовое расстройство;
• нарушение памяти;
• бессонница;
• повышенная тревожность, мнительность;
• рост депрессивных расстройств с каждой новой волной коронавируса;
• онемение конечностей;
• расстройство желудочно-кишечного тракта;
• кожные заболевания;
• возрастает риск развития болезней Паркинсона и Альц-геймера.

Справочно: проведение оценки степени независимости пациента в повседневной жизни осуществляется с использованием шкалы Бартел (Бартела). При этом степень выполнения пациентом ежедневных функций самоухода оценивается в баллах, и в случае выявления зависимости пациента от посторонней помощи информация о таком пациенте направляется в социальную службу.

Целью динамического медицинского наблюдения за пожилыми пациентами на амбулаторном этапе является проведение профилактических мероприятий, охватывающих следующие области:

• профилактику инфицирования вирусом;
• сохранение функционального статуса и профилактику гериатрических синдромов, включая использование мер социальной поддержки;
• контроль коморбидных состояний;
• привлечение членов семьи или опекуна к обеспечению мониторинга состояния пациента и уходу за ним.

В период неблагоприятной эпидемиологической ситуации для предупреждения риска заболевания динамическое наблюдение может проводиться в дистанционном режиме. Для принятия такого решения необходимо провести оценку социальных факторов и домашних условий пациента:

• оценить способность пациента самостоятельно выполнять мониторинг симптомов и осознавать важность обращения за медицинской помощью при прогрессирующем нарастании симптомов. Пациенты с ограниченными возможностями самоконтроля и предоставления данных нуждаются в более пристальном внимании и поддержке среднего медицинского персонала;
• учесть домашние (жилищные) условия пациента, возможность тщательного выполнения санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат, ношение масок), мер по самоизоляции в течение всего периода заболевания и последующего выздоровления.

В случае проведения дистанционного динамического наблюдения средний медицинский персонал информирует пациентов или их родственников о необходимости иметь:

• термометр для измерения температуры тела;
• тонометр;
• глюкометр;
• пульсоксиметр;
• средства индивидуальной защиты (медицинская маска, одноразовые перчатки);
• дезинфектант для обработки рук.

Дистанционное динамическое наблюдение за пациентами включает:

• еженедельный мониторинг пациентов, подлежащих динамическому наблюдению, с последующим составлением списка по сроку наблюдения, осмотра или лабораторно-инструментального обследования;
• оповещение пациентов согласно списку о дате и времени посещения поликлиники в случае необходимости консультаций врача общей практики или профильных специалистов, плановых лабораторных и инструментальных исследований (телефонная связь, SMS-сообщения, социальные сети, мобильные приложения);
• аудио-, видеоконсультацию пациентов с целью выявления жалоб, контроля основных показателей здоровья: артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, уровня сатурации, уровня глюкозы в крови, массы тела (при наличии индивидуальных приборов измерения).

При дистанционном динамическом наблюдении пациентов сбор жалоб может проводиться по индивидуально разработанным чек-листам (см. примерную форму).