В помощь главной медицинской сестре: организация работы с ВИЧ

Профессиональная деятельность, связанная с ВИЧ, включает в себя огромный пласт работы, связанный с профилактикой распространения ВИЧ, его лечением. Работа по профилактике ВИЧ в учреждениях здравоохранения планируется ежегодно и включает в себя организационно-методическую, информационно-образовательную и лечебно-профилактическую работу.

Главная медсестра для среднего медицинского персонала — и организатор, контролер, и непосредственный участник работ, связанных с ВИЧ.

Обучение среднего медицинского персонала проводится в соответствии с требованиями, регламентированными приказом № 351*.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.12.1998 № 351 «О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД» (по тексту — приказ № 351)

Приказом главного врача учреждения здравоохранения определяются специалисты, ответственные за обучение медицинского персонала, сроки принятия зачетов, а также согласовывается состав комиссии по приему зачета. 

Факт проведения занятий и зачетов следует отражать в соответствующей документации (протоколы, списки присутствующих).

Справочно
Учет подготовки сотрудников и посещаемость регистрируются в журнале.

Необходимое условие подготовки среднего медперсонала — проведение практических занятий:

• по отработке навыков работы с материалом, подозрительным на заражение ВИЧ;
• по медицинскому обслуживанию ВИЧ-инфицированных и больных СПИД;
• отработка действий в аварийных ситуациях (приложение 19 к приказу № 351).

В каких случаях пациенту проводится обследование на ВИЧ и какие особенности нужно учитывать?

Сегодня законодательством регламентированы добровольное, обязательное и принудительное освидетельствования на ВИЧ.

Между этими видами освидетельствования имеются существенные различия, которые нужно иметь в виду.

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.07.2012 № 112 «О некоторых вопросах медицинского освидетельствования на выявление заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» (по тексту — постановление № 112)

Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 № 345-З «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» (по тексту — Закон № 345-З)

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.07.2012 № 97 «Об установлении клинических показаний, по которым лица подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию, и перечня иных категорий лиц, подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию» (по тексту — постановление № 97)

ПАМЯТКА

Показания для обязательного освидетельствования на ВИЧ

НПА, содержащий показания: Закон № 345-З (ч. 4 абз. 1 ст. 10).
Показания:
Проведение обязательных медицинских осмотров доноров крови и (или) ее компонентов, доноров половых клеток, живых доноров органов и (или) тканей человека, а также работников отдельных специальностей (профессий) на наличие у них социально опасных заболеваний, ВИЧ.

НПА, содержащий показания: постановление № 97 (п. 9 приложения 1).
Показания:
1. Клинические симптомы:
— необъяснимая суб- или фебрильная лихорадка, длящаяся более трех месяцев;
— лимфаденопатия свыше трех месяцев;
— необъяснимая диарея, длящаяся более одного месяца;
— необъяснимая потеря массы тела (10 % и более);
— рецидивные пневмонии (два и более раза в год);
— рецидивирующий сепсис;
— подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц (энцефалопатии);
— серозный менингит, менингоэнцефалит неустановленной этиологии;
— рецидивирующий кандидоз.
2. Подозрение или подтвержденный диагноз:
— множественные или рецидивные бактериальные инфекции у ребенка в возрасте до 13 лет;
— кандидоз бронхов, трахеи, легких, пищевода;
— кокцидиомикоз распространенный или внелегочный;
— криптококкоз внелегочный;
— гистоплазмоз распространенный или внелегочный;
— криптоспоридиоз кишечный с диареей, длящийся более одного месяца;
— токсоплазмоз мозга у лица в возрасте старше одного месяца;
— изоспороз кишечный хронический (с диареей более одного месяца); цитомегаловирусная инфекция (исключая поражения печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациентов в возрасте старше одного месяца;
— цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;
— инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более одного месяца, бронхит, пневмония, эзофагит;
— легочный и внелегочный туберкулез;
— микобактериоз диссеминированный или внелегочный;
— сальмонелезная рецидивная септицемия;
— пневмоцистная пневмония;
— саркома Капоши;
— инвазивный рак шейки матки;
— лимфоидная интерстициальная пневмония у детей в возрасте младше 13 лет; лимфома иммунобластная; первичная лимфома мозга;
— задержка внутриутробного развития и (или) аномалии развития новорожденных детей, дети при срочных доношенных родах с массой тела менее 2500 г.

НПА, содержащий показания: постановление № 97 (п. 5 приложения 2).
Показания:
Иные категории лиц, подлежащие обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ:
— беременные женщины при постановке на учет и в третьем триместре беременности, при поступлении на роды при отсутствии результата обследования на ВИЧ;
— дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей;
— лица с инфекциями, передающимися половым путем, — при постановке диагноза;
— лица с установленным диагнозом парентерального вирусного гепатита при постановке диагноза и через 6 месяцев;
— лица, употребляющие наркотические средства, — при выявлении и далее ежегодно (при отрицательном результате);
— лица, находящиеся в местах содержания под стражей, — при поступлении;
— лица, имеющие эпидемиологические показания;
— иностранные граждане и лица без гражданства при обращении в установленном законодательством Республики Беларусь порядке за получением гражданства Респуб-лики Беларусь, за разрешением на постоянное проживание в Республике Беларусь, а также иностранные граждане и лица без гражданства, ходатайствующие о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь, и иностранные граждане и лица без гражданства, которым предоставлена временная защита в Республике Беларусь

Отработка навыков с материалом, подозрительным на заражение ВИЧ

Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

Приказом по учреждению работа по профилактике парентеральных заражений ВИЧ-инфекцией возлагается на комиссию по внутрибольничным инфекциям, в каждом отделении назначается ответственное лицо за обеспечение режимных вопросов, определяется система контроля за работой персонала в вечернее и ночное время, контроля за качеством обработки инструментария.

Главная медсестра обеспечивает рабочие места выписками из инструктивно-методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.

В настоящее время проводимые мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов проводят в соответствии с пп. 88–92 постановления № 11*.

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.02.2013 № 11 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов» и признании утратившим силу постановления № 112» (по тексту — постановление № 11)

Для оказания экстренной медицинской помощи при аварийной ситуации, сопровождающейся нарушением целостности кожных покровов, попаданием биологического материала на слизистые, на рабочем месте (где выполняются манипуляции с нарушением целостности кожных покровов, слизистых или проводится работа с биологическим материалом пациентов) обязательно наличие:

• средств индивидуальной защиты глаз и органов дыхания;
• непромокаемого фартука;
• нарукавников;
• пакетов для сбора загрязненной санитарно-гигиенической одежды и обуви;
• 3%-го раствора перекиси водорода;
• антисептика;
• рабочего раствора средства дезинфекции.

Справочно
О происшедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно сообщают руководителю учреждения и представителю комиссии по внутрибольничным инфекциям. Результаты обследования медицинских работников на ВИЧ-инфекцию являются строго конфиденциальными.

Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания пациентов, контакта с предметами ухода за ними.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА

Приказ № 351 является специальной нормой и регулирует общественные отношения между медицинскими работниками и пациентами, связанные с ВИЧ. Данный правовой акт на текущий момент является действующим (его никто не отменял) и регулирует отношения, связанные только с ВИЧ. 

Постановление № 11 содержит специальные нормы, регулирующие общественные отношения между медицинскими работниками и пациентами, связанные с вирусными гепатитами. Данный нормативный правовой акт также является действующим и регулирует отношения, связанные ТОЛЬКО с вирусными гепатитами. 

Таким образом, подмена мероприятий, закрепленных в действующем правовом акте для ВИЧ, на мероприятия, закрепленные действующим нормативным правовым актом для вирусных гепатитов недопустима (если не предусмотрены ведомственные документы, которые допускают такую подмену). 

Пример. Операционная медсестра порезала палец использованным скальпелем во время операции пациента, впоследствии оказавшегося зараженным ВИЧ. Были проведены мероприятия, указанные в п. 88 постановления № 11 и иные установленные законодательством действия. Однако через 6 месяцев у медсестры был подтвержден ВИЧ. Медицинская сестра подала в суд на учреждение здравоохранения, т.к. считает, что в учреждении не были соблюдены санитарно-эпидемиологические требования в отношении ВИЧ. При наличии доказательств суд данный иск может удовлетворить, т.к. не соблюдены требования при контакте с кровью или другими жидкостями, если он произошел с нарушением целостности кожных покровов в соответствии с п. 3.1 приложения 5 приказа № 351.

Регистрация аварийных контактов медицинских работников

Необходимо обеспечить регистрацию аварийных контактов в журнале по форме согласно приложению 4 к постановлению № 11.

Регистрации в журнале учета аварий подлежат аварийные ситуации, связанные с попаданием крови или другого биологического материала на раневую поверхность или слизистую.

В журнал записываются следующие данные:

• фамилия, имя, отчество пострадавшего работника;
• дата и время аварии;
• вид работы, выполнявшейся во время аварии;
• описание характера аварии;
• описание источника возможного заражения и его обследования на ВИЧ;
• данные об обследовании медицинского работника на вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.

Первое обследование медицинского работника проводится непосредственно после аварии. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован и авария не является причиной профессионального заражения. Сотруднику не период наблюдения (6 месяцев) запрещается сдача донорской крови (тканей, органов), женщинам рекомендуется избегать беременности.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА

Необходимо помнить и выполнять действующие нормы, содержащиеся в постановлении Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.03.2010 № 33 «Об утверждении Инструкции о порядке установления причинной связи инфицирования вирусом иммунодефицита человека, заболевания СПИДом, смерти от СПИДа с оказанием медицинским работником государственного учреждения здравоохранения медицинской помощи пациенту, инфицированному вирусом иммунодефицита человека или больному СПИДом».

Несмотря на то, что пункты, которые ссылались на Инструкцию о порядке организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.10.2009 № 109 (утратила силу постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.11.2017 № 93 «Об утверждении Инструкции о порядке организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека»), утратили силу, при контакте медицинского работника с биологическим материалом пациента с ВИЧ нужно:

• информировать специалиста по охране труда для внесения данных сведений в журнал регистрации микротравм по форме согласно приложению 5 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2004 № 5/3 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»; 
• провести расследование случая подозрения профессионального инфицирования ВИЧ у медицинского работника с соблюдением принципов конфиденциальности, медицинской этики и деонтологии. Вся документация должна при этом храниться под грифом «Для служебного пользования» в порядке, установленном законодательством;
• провести расследование и учет профессиональных заболеваний медицинских работников, инфицированных ВИЧ, заболевших СПИДом, умерших от СПИДа, территориальным центром гигиены и эпидемиологии в соответствии с Правилами расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15.01.2004 № 30 «О расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Дотестовое и послетестовое консультирование при освидетельствовании на ВИЧ

Каждое медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием с оказанием психологической помощи в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь (ст. 16 Закона № 345-З). 

Согласно Инструкции № 134-1211*, консультирование может проводиться медицинскими работниками с высшим и средним медицинским образованием, а также силами не медицинских работников (например, равных консультантов, представителей общественных организаций).

* Инструкция по применению «Рекомендации по проведению добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ», утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 23.12.2011 № 134-1211 (по тексту — Инструкция № 134-1211)

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА

Порядок консультирования определен постановлением Министерства здравоохранения Рес-публики Беларусь от 27.06.2013 № 57 «Об утверждении Инструкции о порядке дотестового и послетестового консультирования с оказанием психологической помощи при проведении медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека» (далее — постановление № 57).

Главной медсестре следует обратить внимание на то, что дотестовое и послетестовое консультирование осуществляется врачом-специалистом, проводящим медицинское освидетельствование (п. 4 постановления № 57). 

Исходя из нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность медицинских работников с ВИЧ, если освидетельствование на ВИЧ проводится как обязательное или принудительное, то дотестовое и послетестовое консультирование проводится врачом-специалистом, проводящим медицинское освидетельствование (при необходимости с согласия пациента к любому этапу консультирования могут привлекаться врач-эпидемиолог государственного учреждения «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья», областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минского городского, городских, районных, зональных и районных в городах центров гигиены и эпидемиологии, врач-инфекционист, врач-психотерапевт, психолог, если иное не установлено законодательством).

Таким образом, средний медицинский персонал может проводить консультирование по вопросам освидетельствования на ВИЧ лишь при добровольном освидетельствовании на ВИЧ (в т.ч. анонимном).

В организации здравоохранения в доступном месте должна быть размещена информация о том, что каждое медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием с оказанием психологической помощи, в т.ч. анонимно, и о режиме работы лица, непосредственно оказывающего в установленном законодательством порядке психологическую помощь.

NB
Дотестовое и послетестовое консультирование проводится при любом виде освидетельствования на ВИЧ исключительнов добровольном порядке.

Сведения о проведенном консультировании пациента вносятся в его медицинскую документацию, за исключением добровольного медицинского освидетельствования, проводимого анонимно.

Необходимо обеспечить ведение журнала учета консультативного приема лиц, обратившихся для обследования на ВИЧ-инфекцию и ВИЧ-инфицированных, согласно приложению 3 приказа № 936*.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11.12.2006 № 936 «Об утверждении форм медицинской документации по проблеме ВИЧ / СПИД» (по тексту — приказ № 936)

От редакции
Об организации работы с ВИЧ в Российской Федерации читайте в статье Н. Свентуховской по ссылке.