Вакцины и иммуноглобулины антирабические: особенности работы с ними

Ежегодно в мире от бешенства погибает до 70 тыс. человек, из них 40 % — дети 5‒15 лет.

Наличие природных очагов, поддерживаемых плотоядными животными, представляет постоянную угрозу здоровью человека во всех регионах мира, особенно таких неблагополучных по бешенству, как Африка, Азия и Южная Америка. Строгие меры по регуляции численности диких животных и упорной вакцинации домашних позволили ликвидировать бешенство в Швеции, Финляндии, Испании, Швейцарии. Жесткий контроль за ввозом животных сделал свободными от бешенства такие государства, как Англия, Австралия, Япония.

Эпидемиология и вакцинация

Человек заражается от больных бешенством животных при укусах, в меньшей степени — при обильном ослюнении, если при этом имеются нарушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов. Реже наблюдается заражение во время снятия шкур с больных животных. Возможна аэрозольная передача возбудителя в пещерах, где гнездится большое количество инфицированных вирусом бешенства летучих мышей.

Справочно: вирус в слюне больного животного появляется не ранее чем за 5 дней до развития у него симптомов бешенства, особенно много его бывает за 2‒3 дня до заболевания. Болезнь для животного всегда смертельна и редко длится более 5 дней. Таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни.

Инкубационный период бешенства  (10‒100 дней, до 1 года) у человека зависит от места укуса, локализации укуса, возраста.

В классическом варианте заболевание включает три стадии: продромальную, возбуждения, паралитическую.

В продромальной стадии заболевания (длится 1‒3 дня) появляются беспричинная тревога, страх, депрессия. В месте укуса ощущаются жжение, гиперчувствительность, боль.

Стадия возбуждения (2‒3 дня) характеризуется различными фобиями (гидро-, аэро-, фото-, акустикофобия). Отмечаются мучительные спазмы мышц глотки и гортани с нарушением дыхания, зрительные и звуковые галлюцинации, слюнотечение.

В паралитической стадии (длится 1 день) наблюдается выраженное снижение двигательной и чувствительной функций. Затем развиваются распространенные параличи вследствие выпадения деятельности коры мозга и подкорковых образований.

Смерть наступает от паралича дыхания и нарушения сердечной деятельности.

На сегодня вакцинация остается единственной эффективной мерой лечения бешенства, она действует путем нейтрализации вируса до того, как он достиг центральной нервной системы. После попадания вируса в центральную нервную систему заболевание является необратимо смертельным.

Показания к иммунизации

Профилактические прививки против бешенства в Республике Беларусь включены в Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям*.

* Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.05.2018 № 42 (по тексту — Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям) 

В плановом порядке по эпидемическим показаниям (предэкспозиционная профилактика) вакцинация против бешенства проводится лицам, выполняющим работу по отлову и содержанию безнадзорных животных, ветеринарам, охотникам, лесникам, работникам боен, токсидермистам, егерям, лицам, работающим в лабораториях с диким вирусом бешенства.

В экстренном порядке по эпидемическим показаниям (пост­экспозиционная профилактика) вакцинация назначается лицам, которые уже подверглись высокому риску заражения, т.е. тем, кто подвергся контакту и (или) укусам больных бешенством животных, животных с подозрением на заболевание бешенством, диких или неизвестных животных (см. табл.).

При всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства, требуется постэкс­позиционная профилактика. Риск возрастает, если известно, что укусившее человека млекопитающее относится к виду, являющемуся резервуаром вируса бешенства, контакт произошел в неблагоприятном по бешенству географическом районе, животное выглядело больным или проявляло аномальное поведение, рана или слизистая оболочка была загрязнена слюной животного, укус не был спровоцирован, животное не вакцинировано. Наличие прививок против бешенства у вызывающего подозрения животного не должно быть решающим фактором при принятии решения о том, следует ли проводить постэкспозиционную профилактику человеку.

Таблица

Типы контакта человека с животным, подозреваемым на бешенство или с подтвержденным бешенством, и рекомендуемая постэкспозиционная профилактика

Вакцины против бешенства

Для специфической профилактики бешенства применяют вакцины и иммуноглобулины. В медицине известно три типа вакцин: мозговые (Пастера, Ферми, Семпла), содержащие взвесь мозга кроликов или овец, инфицированных фиксированным вирусом бешенства, частично или полностью инактивированные, культуральные инактивированные и культуральные инактивированные концентрированные. В настоящее время в мире преимущественно используются концентрированные вакцины. 

Справочно: вакцина КОКАВ представляет собой вакцинный вирус бешенства, штамм «Внуково-32», выращенный в первичной культуре клеток почек сирийских хомячков, инактивированный ультрафиолетовыми лучами и формалином.

В Республике Беларусь применяются:

• вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая КОКАВ (РФ). Вакцина  индуцирует выработку иммунитета против вируса бешенства. Титр антирабических антител более 0,5 МЕ/мл согласно рекомендациям ВОЗ считается защитным. Хранят при температуре +2‒8 °С;
• сублимированная вакцина против бешенства для применения человеком СПЕДА (Китай). В течение срока действия эффективность одной дозы составляет не менее 2,5 МЕ. Хранят при температуре +2‒8 °С.

Справочно: сублимированная вакцина против бешенства для применения человеком СПЕДА представляет собой препарат фиксированного вируса бешенства (PV2061), продуцируемый на клетках Vero после сбора вирусной суспензии с последующим концентрированием, инактивацией, очисткой и лиофилизацией. Вакцина изготавливается путем добавления человеческого сывороточного альбумина и декстрана.

Наряду с вакцинами при тяжелых повреждениях применяются иммуноглобулины антирабические — гомологичные или гетерологичные (титр специфических вируснейтрализующих антител — не менее 150 МЕ/мл). Иммуноглобулины содержат специфические антитела, способные нейтрализовать вирус бешенства.

У нас в стране используют иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади различных производителей (Преми-Раб (Индия), ВИНРАБ (Индия) и т.п.). Хранение должно быть в защищенном от света месте при температуре +2‒8 °С. 

Способ применения и дозы

Вакцины применяются для всех возрастных групп, дозы и схемы вакцинации одинаковы для детей и взрослых (согласно инструкции по медицинскому применению лекарственных средств).

Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет — в верхнюю часть переднелатеральной поверхности бедра. Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается. Вводить вакцины в ягодичную область нельзя в связи с риском недостаточной эффективности вакцинации. Разовая доза для иммунизации вакциной КОКАВ составляет 1,0 мл, СПЕДА — 0,5 мл.

Антирабические иммуноглобулины следует применять только в рекомендуемой дозе. Не допускается превышать или уменьшать дозу, равно как и вводить их повторно в связи с опасностью снизить эффективность вакцинации, т.к. это может привести к частичному подавлению продукции собственных антител. Дети и взрослые получают одинаковые дозы иммуноглобулина. Гетерологичный антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного антирабического иммуноглобулина не должен превышать 20 мл. Гомологичный антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела. 

Справочно: иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека представляет собой концентрированный раствор очищенной γ-глобулиновой фракции сыворотки крови человека, выделенной методом холодовой экстракции этанолом
и подвергнутой процессу ультрафильтрации, очистки и вирусной инактивации при значении рН, равном 4,0,
и температуре 23–25 °С в течение 21 дня. Иммуноглобулин антирабический жидкий из сыворотки крови лошади представляет собой белковую фракцию иммунной сыворотки крови лошади, полученную риванол-спиртовым методом.

Следует отложить зашивание раны, чтобы гарантировать местное введение иммуноглобулина. Как можно большая часть рассчитанной дозы антирабического иммуноглобулина должна быть инфильтрирована в ткани вокруг раны и в глубину раны, даже если рана начала заживать. Если анатомическое расположение повреждения (например, кончики пальцев) не позволяет ввести всю дозу антирабического иммуноглобулина в ткани вокруг ран, то остаток вводят внутримышечно (в ягодичные мышцы, верхнюю часть бедра, плеча). Место введения иммуноглобулина должно отличаться от места введения вакцины. Если подсчитанной дозы иммуноглобулина недостаточно для инфильтрации всех ран, можно использовать физиологический раствор для разбавления антирабического иммуноглобулина в 2 или 3 раза для тщательной инфильтрации ран. Всю дозу иммуноглобулина антирабического вводят в течение 1 ч.

Справочно: по возможности следует избегать наложения швов на раны. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны при обширных ранах, по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица), прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина его используют непосредственно перед наложением швов.

Тактика проведения профилактических прививок

Вакцинация против бешенства проводится в соответствии с инструкцией по медицинскому применению вакцин и актами законодательства, определяющими тактику проведения вакцинации. 

Предэкспозиционная профилактика проводится по схеме, состоящей из трех инъекций (доз): КОКАВ — на 0-й, 7-й и 30-й день, СПЕДА — на 0-й, 7-й и 28-й день.

Лицам с постоянным риском инфицирования рекомендуется проводить контроль уровня специфических антител в крови раз в 6 месяцев. Лицам с часто возникающим риском инфицирования рекомендуется проводить контроль уровня антител в крови каждые 2 года. В случае снижения уровня антител в крови ниже 0,5 МЕ/мл назначается 1 бустерная доза. В случаях, когда постановка серологической реакции не представляется возможной, бустерная доза выполняется через 1 год, затем — каждые 3 года (для КОКАВ) либо каждые 5 лет (для СПЕДА), если иное не оговорено инструкцией по медицинскому применению.

Постэкспозиционная профилактика проводится при обращении в лечебно-профилактическую организацию человека, пострадавшего от укусов животного, она включает неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифическая профилактика заключается в обильном промывании в течение нескольких минут (до 15 мин) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом). При отсутствии мыла или детергента место повреждения промывается струей воды. После этого края раны следует обработать 70 %-м этиловым спиртом или 5 %-м спиртовым раствором йода. Одновременно назначается и проводится специфическая профилактика, которая может включать курс иммунизации вакциной или комбинированный курс иммунизации вакциной и антирабическим иммуноглобулином. Для лиц, получивших ранее полный курс вакцинации против бешенства (пост- или предэкспозиционной иммунизации), с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции антирабической вакциной по 1,0 мл в 0-й, 3-й и 7-й день; если прошел год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то прививки проводятся по полной схеме в соответствии с инструкцией по медицинскому применению вакцины. Антирабический иммуноглобулин вводят не позднее 3‒7 суток после укуса.

Во время проведения курса постэкспозиционной иммунизации вакцинация другими препаратами запрещается, за исключением препаратов, назначенных по жизненным показаниям (анатоксина столбнячного и сыворотки противостолбнячной). После окончания курса вакцинации против бешенства проведение прививок другими вакцинами допускается не ранее чем через 2 месяца. 

Предэкспозиционная профилактика противопоказана лицам с известной гиперчувствительностью к любому из ингредиентов вакцины и с системными аллергическими реакциями на предшествовавшее введение вакцины, беременным, лицам с острыми инфекционными и неинфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации (прививки проводят не ранее чем через 1 месяц после выздоровления или начала ремиссии).

Для постэкспозиционной профилактики противопоказаний нет.

Предэкспозиционную профилактику проводят не ранее чем через 1 месяц после вакцинации против другого инфекционного заболевания.

Справочно: сведения о пациенте, подлежащем профилактической прививке, заносятся в журнал учета профилактических прививок формы 064/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.11.2006 № 852 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по иммунопрофилактике».

Побочные реакции 

Реакции могут быть легкие местные (болезненность, отек) и общие (недомогание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, артриты, миалгии редки). При применении гетерологичного антирабического иммуноглобулина возможно развитие аллергических реакций немедленного типа и по типу сывороточной болезни.

Культуральные вакцины не вызывают неврологических осложнений и могут применяться у лиц с неблагоприятным неврологическим анамнезом.