Важные вопросы оказания психиатрической помощи пациентам

В Республике Беларусь психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности и гуманности. Вместе с тем известно, что в психиатрии присутствуют высокие риски нарушения прав лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие особенностей протекания заболеваний, специфики организации психиатрической помощи  и других факторов.

Справочно: согласно ст. 1 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» (по тексту — Закон № 349-З) психиатрической помощью признается специализированная медицинская помощь, в т.ч. психотерапевтическая, психоневрологическая, наркологическая, включающая в себя медицинскую профилактику, диагностику, лечение психических расстройств (заболеваний) и медицинскую реабилитацию пациентов.

Долгое время как в отечественном, так и в международном праве отсутствовали специальные положения о правах в сфере психического здоровья, и только в последние два десятилетия ХХ в. эта тема стала отражаться в нормативных правовых актах.

В 1971 г. принята Декларация ООН о правах умственно отсталых лиц, резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи от 17.12.1991 одобрены Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, а в 1996 г. изданы такие стандарты Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ), как:

• «Закон о психиатрической помощи: десять основных принципов»;
• «Руководящие принципы по поощрению прав лиц, страдающих психическими расстройствами».

На Европейской конференции ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья, которая состоялась в январе 2005 г. в Хельсинки, были подписаны Европейский план действий и Европейская декларация по охране психического здоровья.

Таким образом, в международном праве сформировалась устойчивая тенденция к расширению и укреплению института прав пациентов при оказании им психиатрической помощи.

Не осталось в стороне от указанных процессов и белорусское законодательство. Первый закон, определивший законодательную основу оказания психиатрической помощи в Республике Беларусь, был принят 01.07.1999 и носил название «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В дальнейшем законодательство в области оказания психиат-рической помощи активно развивалось, был принят Закон № 349-З,последние изменения в который внесены Законом Республики Беларусь от 11.11.2019 № 255-З «Об изменении Закона Республики Беларусь "Об оказании психиатрической помощи"» и вступили в силу в мае 2020 г.

Отличительной особенностью Закона № 349-З является установление презумпции отсутствия психического расстройства. Смысл этой презумпции заключается в том, что лицо считается не имеющим психического расстройства, пока наличие психического расстройства не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным законом.

Субъекты оказания психиатрической помощи

В настоящее время в республике создана целостная система оказания психиатрической помощи пациентам, в которую согласно ст. 4 Закона № 349-З включены:

1) организации здравоохранения, осуществляющие непосредственное оказание психиатрической помощи:

• государственные и негосударственные психиатрические организации;
• иные организации здравоохранения, не являющиеся психиатрическими организациями и оказывающие в порядке, установленном законодательством, психиатрическую помощь;

2) иные организации, которым предоставлено право на оказание психиатрической помощи в порядке, установленном законодательством:

• Государственный комитет судебных экспертиз;
• другие организации, которые наряду с основной деятельностью осуществляют медицинскую деятельность, в т.ч. учреждения социального обслуживания, осуществляющие стационарное социальное обслуживание, учреждения уголовно-исполнительной системы, в штате которых состоит врач-специалист;

3) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Справочно: согласно ст. 1 Закона № 349-З под психиатрической (психоневрологической) организацией (далее — психиатрическая организация) понимаются медицинская научная организация, занимающаяся в установленном порядке оказанием психиатрической помощи, а также организация здравоохранения, основным видом деятельности которой являются организация и оказание психиатрической помощи.

При этом организации здравоохранения в соответствии со ст. 16 Закона № 349-З могут оказывать пациенту психиатрическую помощь:

1) в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания, а также вне организации здравоохранения;

2) в зависимости от состояния психического здоровья пациента в следующих формах: скорая (экстренная и неотложная) или плановая.

К государственным психиатрическим организациям здравоохранения относятся в первую очередь такие учреждения, как:

• психоневрологические диспансеры и психиатрические стационары (больницы);
• областные клинические центры «Психиатрия-наркология»;
• государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр психического здоровья».

Основными функциями психоневрологического диспансера являются:

• предоставление психиатрической и психотерапевтической помощи в амбулаторных условиях;
• организация диспансерного наблюдения за пациентами, а также психиатрическое освидетельствование граждан в амбулаторных условиях для решения некоторых социальных вопросов (например о наличии оснований для лишения дееспособности лица, страдающего психическим расстройством, о возможности трудоустройства, выполнения родительских обязанностей, управления транспортным средством, хранения оружия и т.п.);
• организация психосоциальной реабилитации психически больных, мероприятий по профилактике психических расстройств.

В психиатрических стационарах осуществляются обследование и лечение пациентов, состояние психического здоровья которых требует интенсивного лечения и круглосуточного динамического наблюдения врача-специалиста.

Права пациентов при оказании психиатрической помощи

Важным условием оказания психиатрической помощи является наличие предварительного согласия пациента. При этом Законом № 349-З определены случаи, когда такое согласие не требуется (например при экстренном оказании психиатрической помощи или принудительном психиатрическом освидетельствовании).

При добровольном обращении за оказанием психиатрической помощи согласно ст. 17 Закона № 349-З пациент или его законный представитель дает согласие на оказание помощи, которое:

• оформляется записью в медицинских документах;
• подписывается пациентом или его законным представителем и врачом-специалистом.

Несовершеннолетнему пациенту в возрасте до 14 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается в порядке, установленном Законом № 349-З, с письменного согласия законного представителя.

В случае возражения одного из родителей, усыновителей (удочерителей) несовершеннолетнего пациента в возрасте до 14 лет или при их отсутствии либо отсутствии иного его законного представителя, а также при отсутствии законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, оказание психиатрической помощи осуществляется по решению органа опеки и попечительства.

Оказание психиатрической помощи в принудительном порядке осуществляется только по основаниям и в порядке, установленным Законом № 349-З.

Пациенты при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

• уважительное и гуманное отношение;
• получение информации о своих правах и обязанностях;
• получение информации о состоянии своего здоровья, применяемых методах оказания психиатрической помощи, включая альтернативные, предполагаемой продолжительности их применения, возможных рисках, связанных с оказанием психиатрической помощи, о побочных эффектах и ожидаемых результатах;
• получение информации о квалификации врача-специалиста, других медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь;
• оказание психиатрической помощи в организациях здравоохранения по месту жительства (месту пребывания);
• оказание психиатрической помощи, необходимой по медицинским показаниям;
• нахождение в психиатрическом стационаре в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи;
• дачу предварительного согласия на участие в научных исследованиях, объектом которых является их психическое расстройство (заболевание), в образовательном процессе, в ходе которого изучается их психическое расстройство (заболевание), фото-, видео- и киносъемке и отказ от участия в них на любой стадии оказания психиатрической помощи;
• приглашение любого врача-специалиста (с его согласия) для участия в заседании врачебно-консультационной комиссии по вопросам оказания психиатрической помощи;
• обжалование действий (бездействия) должностных лиц организаций здравоохранения;
• реализацию иных прав в соответствии с Законом № 349-З и иными актами законодательства.

Необходимо отметить, что в психиатрической практике немаловажно соблюдать принцип конфиденциальности, который заключается в неукоснительном соблюдении врачебной тайны. Согласно ч. 2 ст. 21 Закона № 349-З врачебную тайну составляют:

• информация о факте обращения пациента за оказанием психиатрической помощи и состоянии его психического здоровья;
• сведения о наличии психического расстройства (заболевания), диагнозе;
• иные сведения, в т.ч. личного характера, полученные при оказании пациенту психиатрической помощи.

Предоставление информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается в случаях, установленных ст. 46 Закона о здравоохранении.

Однако бывают сложные ситуации, когда соблюдение конфиденциальности может повлечь неблагоприятные последствия для пациента или других лиц. Эти ситуации можно назвать морально-юридическими конфликтами. На практике они встречаются не так уж и редко, особенно с амбулаторными пациентами, представляющими социальную опасность или способными на убийство.

Еще одной серьезной проблемой психиатрии, связанной с правами пациента, является стигматизация, которая снижает самооценку психически больных, приводит к разрушению семейных связей и отрицательно влияет на возможность этих людей принимать участие в жизни общества, получать жилье и работу. Такие пациенты сталкиваются с социальной изоляцией, у них возникают социофобия, страх и ощущение предвзятого отношения со стороны других.

В настоящее время установлено, что стигматизирует психически больных не только общество, но и сами медицинские работники. Наиболее частая причина такой ситуации — развитие у многих медицинских работников, работающих в психиатрических организациях, синдрома эмоционального выгорания. Есть данные о том, что специалисты здравоохранения более негативно относятся к лицам с психическими расстройствами, чем общество.

Со стигматизацией тесно связано такое явление, как дискриминация. По данным ВОЗ, нарушения элементарных свобод, отказ в предоставлении лицам с психическими расстройствами гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав характерны для многих стран мира и происходят как внутри организаций здравоохранения, так и за их пределами.

Причинами дискриминации и стигматизации могут быть недостаточная осведомленность общества в области психиатрии, а также негативная информация в прессе как о психиатрии и психиатрах, так и о психически больных.

У многих людей формируется подсознательный страх, связанный с угрозой насилия со стороны психически больных. На самом деле люди с психическими заболеваниями в основном не агрессивны и не являются убийцами, количество случаев агрессивного поведения среди них такое же, как и среди здоровых индивидов, и составляет около 3 %.

Особенно редко совершают преступления больные, страдающие депрессией, и лица со слабоумием. У этих категорий лиц риск правонарушения в десять раз меньше, чем у здоровой части населения, а риск совершения убийств больными шизофренией не выше, чем в популяции.

Таким образом, люди, страдающие психическими болезнями, должны пользоваться теми же правами и основными свободами человека, что и все другие граждане. При оказании медицинской помощи должны строго соблюдаться права таких пациентов.