Правовое регулирование
Отказ от оказания медицинской помощи, в т. ч. медицинского вмешательства (далее — отказ от медпомощи (вмешательства)), является правом пациента, закрепленным в ч. 1 ст. 41 Закона о здравоохранении. При этом, как указано там же, это право не абсолютное — случаи, когда пациент не может им воспользоваться также предусмотрены указанным Законом. Их мы рассмотрим чуть позже.
Основные положения об отказе от медпомощи (вмешательства) конкретизированы в ст. 45 Закона о здравоохранении:
«Пациент либо лица, указанные в части второй статьи 18 настоящего Закона, имеют право отказаться от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
При отказе от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, пациенту либо лицам, указанным в части второй статьи 18 настоящего Закона, лечащим врачом в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.
Отказ от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, оформляется записью в медицинских документах и подписывается пациентом либо лицами, указанными в части второй статьи 18 настоящего Закона, и лечащим врачом».
Справочно: к лицам, указанными в ч. 2 ст. 18 Закона о здравоохранении (далее — близкие лица) относятся:
– в отношении несовершеннолетних — один из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей (далее — законные представители);
– в отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, — опекуны;
– в отношении лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, — супруг (супруга) или один из близких родственников (родители, совершеннолетние дети, родные братья (сестры), внуки, дед (бабка).
Приведенные выше нормы об отказе от медпомощи (вмешательства) являются общими, из их содержания можно сделать вывод о том, что совершеннолетний дееспособный пациент, его близкие лица в любое время вправе заявить указанный отказ. Однако, как мы упоминали, необходимо учитывать некоторые исключения и особенности, которые рассмотрим чуть позже.
При применении данной нормы на практике важно правильно понимать отличие права пациента отказаться от медицинской помощи и отказаться от медицинского вмешательства.
Отличие отказа от медицинской помощи от отказа от медицинского вмешательства
Медицинская помощь — это комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медицинскими работниками.
Медицинское вмешательство — это любое воздействие и (или) иная манипуляция, выполняемые медицинским работником при оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 1 Закона о здравоохранении).
Таким образом, можно сделать вывод, что отказ от медицинского вмешательства не означает отказ от медицинской помощи в целом.
Пациент, его близкие лица могут отказаться от диагностических медицинских вмешательств, например, от биопсии, взятия крови из вены для анализа, фиброгастродуоденоскопии, медицинских вмешательств с целью восстановления здоровья (различной степени сложности хирургических вмешательств, лекарственного лечения и др). Однако это не исключает обязанность организации здравоохранения оказать пациенту медицинскую помощь, например, предложив альтернативный вид медицинского вмешательства.
Если указанные лица отказываются от всех предлагаемых видов вмешательства, которые способна осуществить организация здравоохранения, то фактически это будет означать их отказ от оказания медицинской помощи.
Кроме того, если бригада службы скорой медицинской помощи выезжает по вызову и имеются показания к доставке пациента в учреждение здравоохранения, а он или его близкие лица отказываются, то речь идет об отказе от медицинской помощи.
Отказ от медицинского вмешательства и согласие на медицинское вмешательство
Положения об отказе от медпомощи (вмешательства) тесно связаны с нормами о выражении согласия на оказание медицинской помощи, содержащимися в ст. 44 Закона о здравоохранении.
Необходимым условием оказания медицинской помощи пациенту является наличие предварительного согласия совершеннолетнего пациента или его близких лиц, ознакомленных с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками.
Справочно: согласие на простое медицинское вмешательство дается устно пациентом или его близкими лицами. Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство. Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия совершеннолетнего пациента или его близких лиц.
В ст. 44 Закона о здравоохранении также содержатся нормы об отзыве согласия указанными лицами.
Таким образом, отсутствие у пациента волеизъявления на дачу согласия на медицинское вмешательство либо отзыв такого согласия фактически означает отказ от медицинского вмешательства.
То есть можно сказать, что право на отказ от медицинского вмешательства является обратной стороной согласия на медицинское вмешательство.
Когда пациент не может отказаться от медицинской помощи, медицинского вмешательства?
Статьями 28 и 30 Закона о здравоохранении предусмотрены исключения, ограничивающие право пациента на отказ от медпомощи (вмешательства). Эти исключения включают в себя случаи принудительного медицинского освидетельствования и принудительной госпитализации и лечения.
Также есть понятие «принудительное обследование в целях установления диагноза хронического алкоголизма, наркомании, токсикомании», о котором упоминает ст. 30 Закона о здравоохранении.
Принудительное медицинское освидетельствование применяется к гражданам Республики Беларусь, иностранным гражданам и лицам без гражданства, в отношении которых есть достаточные основания полагать, что они имеют заболевания, представляющие опасность для здоровья населения, вирус иммунодефицита человека; осуществляется в случае уклонения указанных лиц от обязательного медицинского освидетельствования по заключению врачебно-консультационной комиссии государственной организации здравоохранения и с санкции прокурора, проводится в государственных организациях здравоохранения.
Принудительная госпитализация и лечение применяются в отношении лица, имеющего заболевания, представляющие опасность для здоровья населения (только для граждан Беларуси в случае уклонения от лечения), лица, страдающего психическим расстройством (заболеванием) (по решению суда) в случае нахождения в состоянии, которое обусловливает: его непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц; его беспомощность; возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если такое лицо будет оставлено без психиатрической помощи, и уклоняющегося от лечения.
Иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие заболевания, представляющие опасность для здоровья населения*, вирус иммунодефицита человека и отказывающиеся от лечения, могут быть депортированы за пределы Республики Беларусь.
*Перечень заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, приведен в приложении к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 июня 2012 г. № 75.
Отказ от медпомощи (вмешательства) законных представителей несовершеннолетнего
Законодательством не предусмотрено прямых указаний относительно действий врача или организации здравоохранения в случае, если отказ родителей или других законных представителей является немотивированным и явно может повлечь неблагоприятные последствия для ребенка. В таких случаях организация здравоохранения обязана незамедлительно информировать органы опеки и попечительства и прокуратуру с целью принятия мер по обеспечению защиты прав ребенка, в частности его права на жизнь и здоровье.
Отказ от медпомощи (вмешательства) при оказании экстренной помощи
Также остро стоит вопрос об отказе пациента от медицинского вмешательства в случаях, когда для спасения его жизни нужна интенсивная терапия и реанимация.
Здесь имеют место как юридические, так и этические аспекты. Актуальность этой проблемы возрастает с каждым годом, т. к. этот раздел медицины быстро развивается, позволяя продлить процесс умирания, а иногда и причиняя вред здоровью пациента с целью положительно использовать это время. Как считают российские ученые (Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах / В.И. Акопов. — Ростов н/Д: Феникс, 2016. — 509 с), в безнадежном случае отказ от лечения не означает отказ от медицинской помощи умирающему, обеспечив ему достойную смерть.
Морально-правовой конфликт при оказании экстренной помощи заключается именно в том, что даже при осознанном отказе пациента от оказания медицинской помощи врач считает себя обязанным предпринять медицинские вмешательства при угрозе жизни пациента. Полагаем, что в таких обстоятельствах действия врача не являются преступными в соответствии со ст. 36 УК: «Не является преступлением действие, совершенное в состоянии крайней необходимости, то есть для предотвращения или устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, правам и законным интересам данного лица или других лиц, интересам общества или государства, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами и если причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный».
Документальное оформление отказа
В Беларуси форма отказа гражданина от медицинского вмешательства нормативными правовыми актами не установлена. По аналогии с информированным согласием на медицинское вмешательство такой отказ должен быть «информированным и добровольным».
Надо полагать, что пациент может отказаться от медицинской помощи без пояснения причин, но врач обязан предоставить пациенту информацию о состоянии здоровья и о последствиях в случае несвоевременного применения медицинских вмешательств. На практике очень важно зафиксировать тот факт, что пациент получил необходимую информацию от врача и при этом отказался от лечения, т. к. это может помочь врачу избежать юридической ответственности.
На наш взгляд, следует разработать и утвердить нормативным правовым актом Министерства здравоохранения форму добровольного отказа от медицинского вмешательства. В качестве примерной формы предлагаем вариант, за основу которого взята форма, предложенная Д. Ю. Меднисом (Меднис Д.Ю. Согласие на медицинское вмешательство. Отказ от медицинского вмешательства: Практические рекомендации по подготовке документов. Образцы документов. — К.: ЗАО «ВІПОЛ», 2007. — 156 с.).
*Примерную форму добровольного отказа от медицинского вмешательства вы можете скачать по ссылке
Этот документ может оформляться в присутствии свидетелей, в таком случае они ставят свои подписи под документом. Свидетели должны понимать, что они могут подтвердить, что в их присутствии медицинскими работниками была проведена беседа с пациентом на предмет необходимости своевременного проведения предложенных медицинских вмешательств с разъяснением пользы и рисков предлагаемых медицинских вмешательств.
Также свидетели в случае необходимости должны подтвердить, что во время оформления документа об отказе от медицинского вмешательства пациент находился в сознании, адекватно отвечал на вопросы, а также без принуждения делал записи и добровольно собственноручно ставил свою подпись в документе об отказе от медицинского вмешательства.
В случае, когда пациент отказывается подписывать отказ от медицинского вмешательства, рекомендуем составлять акт подтверждения отказа. Главный акцент в таком документе следует делать на подробном описании обстоятельств, при которых медицинские вмешательства были предложены с последующим отказом от них, или на события, которые можно трактовать как отказ. Акт можно составлять в произвольной форме, но с обязательными подписями свидетелей. В целях защиты медицинского работника в акте следует указать обоснование пациентами отказа от подписи документа.
Также можно рекомендовать врачам в случае уклонения пациента от подписания отказа позаботиться о получении дополнительных доказательств того, что отказ имел место. Ими могут служить аудио- и видеозаписи, свидетельские показания, подпись должностного лица организации здравоохранения под документом.
Ситуационная задача для размышления
Пациента с гангреной стопы доставили в приемное отделение больницы. После осмотра хирург сообщил, что необходима ампутация. Больной был напуган, не хотел лишаться ноги, просил лечить его. Врач категорически отказал: «Или оперировать, или идите домой! Если решите уходить, подпишите отказ от лечения!» После некоторых раздумий пациент подписал отказ и покинул приемное отделение. Через две недели мужчина умер. Дети умершего намерены судиться с больницей по поводу неоказания медицинской помощи их отцу. Есть ли у них шанс добиться успеха в судебном процессе?
Редакция
