В статье рассмотрены нововведения в законодательстве, регулирующем порядок оказания психиатрической, наркологической помощи, которые связаны с внесением изменений в Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи».
С 24.05.2020 вступили в силу изменения в Законе Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» (далее — Закон о психиатрической помощи), внесенные Законом Республики Беларусь от 11.11.2019 № 255-З. Для реализации новых норм Закона Министерство здравоохранения приняло ряд нормативных правовых актов, часть из которых вносит изменения в ранее принятые данным министерством акты по вопросам организации оказания психиатрической и наркологической помощи. В данной публикации рассмотрим наиболее существенные из упомянутых изменений.
С 24.05.2020 вступило в силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2020 № 12, которым внесены изменения в Инструкцию о порядке оказания скорой психиатрической помощи (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 15.08.2012 № 126).
Инструкция дополнена пунктом 6-1, согласно которому скорая психиатрическая помощь физическим лицам, содержащимся в судебно-психиатрических экспертных стационарах, оказывается в этих стационарах, а при отсутствии возможности ее оказания такие лица направляются в государственные организации здравоохранения, оказывающие психиатрическую помощь.
Пункт 18 Инструкции о применении к пациенту, которому оказывается скорая психиатрическая помощь, мер безопасности изложен в новой редакции с учетом ч. 4 и 6 ст. 19 Закона о психиатрической помощи. Согласно новой редакции указанного пункта к пациенту, которому оказывается экстренная психиатрическая помощь, при транспортировке могут быть применены меры физического стеснения только в случаях, формах и только на период времени, когда иными мерами невозможно предотвратить действия (бездействие) пациента, представляющие непосредственную опасность для него и (или) иных лиц. Решение о применении указанных мер принимает медицинский работник, оказывающий экстренную медицинскую помощь. Этот же работник должен осуществлять постоянный контроль над применением к пациенту мер физического стеснения. Применению же самих этих мер должны предшествовать меры психотерапевтического, психологического воздействия (в форме беседы, отдельных психотерапевтических и психологических методов и (или) методик). Сведения о формах, основаниях и времени начала и окончания применения мер физического стеснения должны быть оформлены записью в приложении 3 к карте вызова бригады скорой медицинской помощи и в сопроводительном листе карты.
В результате изложения в новой редакции п. 19 Инструкции изменен перечень медицинских документов, оформляемых при оказании скорой психиатрической помощи. Необходимо оформлять карту вызова бригады скорой медицинской помощи и приложения 1 и 3 к ней согласно приложению 2, а также сопроводительный лист согласно приложению 3 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.01.2020 № 2 «О вопросах организации деятельности службы скорой медицинской помощи», вступившему в силу с 13.02.2020.
Новой редакцией ст. 15 Закона о психиатрической помощи введена возможность оказания медицинской помощи пациенту врачом общей практики по желанию пациента, если при оказании первичной медицинской помощи у последнего выявлены признаки психического расстройства (заболевания), которые не представляют непосредственной опасности для его жизни и (или) здоровья, жизни и (или) здоровья иных лиц и которые не требуют его направления к врачу-специалисту или на заседание врачебно-консультационной комиссии.
Также установлено, что такая медицинская помощь оказывается врачом общей практики в объеме, установленном Министерством здравоохранения, и на основании клинических протоколов оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах в общей медицинской практике, утвержденных Министерством здравоохранения.
На основании указанных норм постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.03.2020 № 13, вступившим в силу с 01.04.2020, утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», устанавливающий общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми.
Клинический протокол определяет минимальный объем медицинской помощи пациентам со следующими психическими и поведенческими расстройствами: деменция, делирий (не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами), психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (острая интоксикация алкоголем, употребление с вредными последствиями, синдром зависимости от алкоголя, состояние абстиненции), острые психотические расстройства, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, адаптационные расстройства, соматоформные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства сна, умственная отсталость, расстройства аутистического спектра у детей, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, реакция горя.
В клиническом протоколе по каждой нозологической группе представлены традиционные для такого рода документов разделы: общая характеристика психического и (или) поведенческого расстройства; диагностические критерии психического и (или) поведенческого расстройства; указание на жалобы, предъявляемые пациентом (или характеристику жалоб, предъявляемых пациентом); дифференциальный диагноз; диагностические мероприятия; условия оказания медицинской помощи; характеристика лечебных и консультативных мероприятий в отношении пациента и членов его семьи; показания для консультации врача-специалиста.
Следует помнить, что заключение врача общей практики о состоянии психического здоровья пациента носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и свобод (ч. 5 ст. 15 Закона о психиатрической помощи).
С 24.05.2020 вступило в силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.03.2020 № 17, которым внесены изменения в Инструкцию о порядке проведения психиатрического освидетельствования лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.07.2012 № 92).
Название Инструкции сокращено — из него исключены слова «страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и».
В новой редакции п. 3 и 4 Инструкции уточнены субъекты, которые осуществляют психиатрическое освидетельствование лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и находящихся в стационарных учреждениях. В частности установлено, что указанное психиатрическое освидетельствование проводится:
Согласно новой редакции ст. 6 Инструкции в стационарных учреждениях, в штате которых отсутствует врач-специалист, медицинским работником стационарного учреждения, имеющим высшее медицинское образование с иной квалификацией, чем у врача-специалиста, осуществляется предварительный отбор лиц для психиатрического освидетельствования, в т. ч. при проведении их ежегодного диспансерного медицинского осмотра.
С 24.05.2020 вступило в силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.04.2020 № 30, которым внесены некоторые изменения в Инструкцию о порядке оказания психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных условиях лицам, в отношении которых вынесено определение (постановление) суда о применении принудительных мер безопасности и лечения.
В ч. 2 п. 9 Инструкции уточнена частота осмотра пациента врачом-специалистом в области оказания психиатрической помощи при посещении указанным пациентом организации здравоохранения либо при посещении пациента по месту его жительства (месту пребывания). В новой редакции речь идет о частоте, определяемой указанным врачом-специалистом с учетом состояния психического здоровья пациента, а также проводимого лечения. В предыдущей редакции речь шла о частоте, обеспечивающей возможность оказания адекватной состоянию психического здоровья пациента психиатрической помощи.
В новой редакции п. 12 Инструкции конкретизирован порядок оказания медицинской помощи пациенту при ухудшении состояния его психического здоровья, требующего госпитализации. Так, установлено, что при внезапном возникновении у пациента, которому оказывается психиатрическая помощь в амбулаторных условиях, психических расстройств (заболеваний) и (или) обострении хронических психических расстройств (заболеваний), требующих экстренного или неотложного медицинского вмешательства, скорая психиатрическая помощь оказывается в порядке, установленном Инструкцией о порядке оказания скорой психиатрической помощи, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.08.2012 № 126.
С 24.05.2020 вступило в силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.04.2020 № 38, которым внесены некоторые изменения в формы медицинских документов, установленные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.08.2017 № 83.
Название формы 030-1/у‑17 «Контрольная карта диспансерного наблюдения за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием)» дополнено словами «пациентом с синдромом зависимости от алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов».
В п. 13, 17 и 31 формы 066-1/у‑17 «Карта пациента, выбывшего из психиатрического стационара» (приложение 4) к названиям психиатрических диспансеров и отделений в скобках добавлено слово «наркологических». Также приложение 4 дополнено пунктом о направлении выписного эпикриза в государственные организации здравоохранения, оказывающие психиатрическую помощь по месту жительства (месту пребывания) пациента.
Новой редакцией ч. 4 ст. 32 Закона о психиатрической помощи введены ежеквартальные медицинские профилактические осмотры (далее — ЕМПО) пациентов, у которых врачом-специалистом установлено потребление без назначения врача наркотических средств, психотропных веществ, потребление их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее — ПАВ).
Закреплено, что продолжительность и порядок осуществления указанных осмотров устанавливаются Министерством здравоохранения.
На основании приведенной нормы постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.05.2020 № 57, вступившим в силу с 19.06.2020, утверждена Инструкция, которая устанавливает продолжительность и порядок осуществления ЕМПО.
Согласно Инструкции ЕМПО осуществляются врачами-специалистами в организациях здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь, а также в учреждениях уголовно-исполнительной системы, в штате которых состоит врач-специалист, — во время нахождения пациентов в таких учреждениях. Проведение ЕМПО отражается в медицинских документах пациента.
С согласия пациента частота проведения медицинских профилактических осмотров пациента устанавливается врачом-специалистом индивидуально, но не реже одного раза в три месяца (п. 5, 7, 8 Инструкции).
Инструкцией также определены продолжительность осуществления профилактических медицинских осмотров пациента и основания к их прекращению.
Статья 33 Закона о психиатрической помощи, регулирующая вопросы диспансерного наблюдения, была изложена в новой редакции. С учетом этого было принято постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.04.2020 № 39, которым Инструкция о порядке осуществления диспансерного наблюдения (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2017 № 95) изложена в новой редакции.
Существенным отличием новой редакции Инструкции от предыдущей является дополнение ее порядком наблюдения за пациентами наркологического профиля.
Ранее Инструкция устанавливала порядок осуществления диспансерного наблюдения за несовершеннолетними пациентами и пациентами, достигшими 18‑летнего возраста, страдающими хроническими или затяжными психическими расстройствами (заболеваниями) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. В новой редакции Инструкции к указанным категориям наблюдаемых пациентов добавлены пациенты с синдромом зависимости от ПАВ. В связи с этим Инструкция дополнена двумя новыми приложениями:
Ранее порядок диспансерного наблюдения за пациентами наркологического профиля определяла соответствующая Инструкция, утвержденная постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.07.2002 № 53 «О некоторых вопросах признания лица больным хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, порядке и условиях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией» (далее — постановление № 53). С 28.05.2020 указанное постановление утратило силу постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.05.2020 № 50 «О медицинском освидетельствовании и принудительном обследовании в организациях здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь».
С 28.05.2020 вступило в силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.05.2020 № 50 (далее — постановление № 50), которым установлен перечень заболеваний, препятствующих нахождению граждан в лечебно-трудовых профилакториях, а также утверждены:
Постановление № 50 содержит обновленные требования по процедуре освидетельствования в организациях здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь, лиц, направляемых в лечебно-трудовые профилактории, и лиц для решения вопроса о применении принудительных мер безопасности и лечения в соответствии со ст. 107 УК. Ранее эти вопросы регулировались постановлением № 53.
Существенной новеллой явилось то, что постановление № 50 не устанавливает перечень противопоказаний для применения ст. 107 УК. Ранее такой список противопоказаний существовал в рамках постановления № 53.
Порядок работы специальной медицинской комиссии организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь, по проведению медицинского освидетельствования лиц, направляемых в лечебно-трудовые профилактории, существенно не изменился.
С 24.05.2020 вступило в силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.03.2020 № 22, которым внесены изменения в названия постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.06.2018 № 57 и утвержденную последним Инструкцию, определяющую порядок действий государственных организаций здравоохранения при получении информации о выявлении несовершеннолетних, у которых установлено потребление наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических либо иных одурманивающих веществ, употребление алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива, проведения с ними индивидуальной профилактической работы.
Наиболее значимым изменением, согласующимся с ч. 4 ст. 32 Закона о психиатрической помощи является дополнение указанной Инструкции п. 11 о проведении ЕМПО несовершеннолетних.
ЕМПО подлежат несовершеннолетние, у которых врачом-специалистом установлено потребление ПАВ без назначения врача.
Основанием для проведения осмотров несовершеннолетнего является установление диагноза употребления наркотических средств с вредными последствиями (F11.1–F16.1, F18.1, F19.1).
Осмотры несовершеннолетних прекращаются по истечении одного года при выполнении рекомендаций врача-специалиста и отсутствии сведений об употреблении несовершеннолетним наркотических средств.
В случае получения информации о повторном выявлении у несовершеннолетнего, подлежащего осмотру, признаков, свидетельствующих о наличии состояния, вызванного употреблением наркотических средств, срок проведения осмотров несовершеннолетнего продлевается на один год с момента получения указанной информации.
В случае уклонения несовершеннолетнего от осмотра организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь, направляет письменную информацию в инспекцию по делам несовершеннолетних по месту жительства (месту пребывания) несовершеннолетнего для проведения совместной разъяснительной работы с несовершеннолетним и его законными представителями о необходимости посещения данной организации здравоохранения.
Дополнительно по теме: Н. Войтович «Готовимся применять Закон о психиатрической помощи с изменениями».
